Author(s): Guincho, Joana ; Baptista, Luís ; Correia, Filipe ; Cabral, Rui ; Escada, Pedro
Date: 2025
Origin: Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Subject(s): Fístula de LCR; underlay; overlay; retalho nasosseptal; retalho livre de mucosa; CSF leak; underlay; overlay; nasosseptal flap; free mucosal flaps
Introduction: Cerebrospinal fluid (CSF) leaks are abnormal communications between the subarachnoid space and the nasal cavity and can be classified as spontaneous or traumatic (including iatrogenic fistulas). Various procedures and materials have been described for endoscopic repair. However, the endoscopic technique for repairing CSF leaks is broadly debated. Objective: To present the experience of a tertiary center in repairing CSF leaks of anterior skull base. Methods: A retrospective study was conducted in a tertiary hospital between January 2012 and December 2023. All patients who underwent endoscopic repair of anterior skull base CSF leaks were included. Demographic data, symptoms, diagnostic tests, and intraoperative factors were collected. Descriptive and analytical statistical analysis was performed. Results: Twenty-nine patients (19 women, mean age 59.6 years) with 30 CSF fistulas were included. The most common etiology was spontaneous, accounting for 59% of all cases, followed by iatrogenic (31%) and traumatic (10%). Seven patients with spontaneous CSF fistulas were obese, with one presenting signs of idiopathic intracranial hypertension. Spontaneous fistulas were most frequently located in the cribriform plate and lateral lamella. The lateral lamella was the most common site for iatrogenic CSF fistulas. The mean defect size was 5,8±7,4mm. Lumbar drainage was placed in 12 patients preoperatively. The underlay-overlay technique was used in 63% of cases, the overlay technique in 33%, and a combined (intracranial and endonasal) approach in 3% (one case). Technique selection was based on etiology, defect size, and surgeon preference. In the underlay-overlay technique, Duragen® underlay and free mucosal grafts overlay sealed with fibrin glue were most used. For the overlay technique, free mucosal grafts, Surgicel®, and fibrin glue were typically used. The average number of layers per patient was 3.9±1,2. CSF leaks in the cribriform plate were often repaired exclusively with the overlay technique due to the inability to dissect the dura without significantly enlarging the bony defect. No post-operative complications occurred. The surgery was successful in all cases except one case in which reintervention was necessary in the first week after surgery. Conclusion: A high success rate in correcting CSF leaks of anterior skull base was achieved through an endoscopic approach in our series, which compares to literature in general. Surgical technique must be decided according to etiology, size and location of the defect, with no technique proving to be significantly superior.
Introdução: As fístulas de líquido cefalorraquidiano (LCR) são comunicações anormais entre o espaço subaracnóideu e a cavidade nasal e podem ser classificadas em espontâneas e traumáticas (incluindo as fístulas iatrogénicas). Várias técnicas e materiais têm sido descritos na reparação endoscópica de fístulas de LCR. No entanto, a técnica endoscópica de eleição continua a ser um tema amplamente debatido. Objetivo: Apresentar a experiência de um centro terciário na reparação fístulas de LCR da base anterior do crânio. Métodos: Estudo retrospetivo realizado num hospital terciário, entre janeiro de 2012 e dezembro de 2023. Foram incluídos todos os doentes submetidos a reparação endoscópica de fístulas de LCR da base anterior do crânio. Foram recolhidos dados demográficos, sintomas, exames de diagnósticos e fatores intraoperatórios. Foi realizada análise estatística descritiva e analítica. Resultados: Vinte e nove doentes (19 mulheres, idade média de 59,6±13 anos) com 30 fístulas de LCR foram incluídos. A etiologia mais comum foi a espontânea, responsável por 59% de todas as fístulas de LCR, seguida da iatrogénica (31%) e da traumática (10%). Sete doentes com fístula de LCR espontânea eram obesos, sendo que um deles apresentava estigmas de hipertensão intracraniana idiopática. As fístulas de LCR espontâneas foram mais frequentemente localizadas na lâmina crivosa e na lamela lateral. A lamela lateral foi o local mais frequentemente envolvido nas fístulas de LCR iatrogénicas. O tamanho médio do defeito foi de 5,8±7,4 mm. A drenagem lombar foi colocada em 12 doentes antes da cirurgia. Utilizamos a técnica under-overlay em 63% dos casos, overlay em 33% e em 3% (um caso) utilizamos uma abordagem combinada (endocraniana e endonasal). A técnica foi escolhida de acordo com a etiologia e tamanho do defeito, e preferência do cirurgião. Na técnica under-overlay, os materiais mais utilizados foram a duragen® underlay e retalhos livres de mucosa overlay selados com cola de fibrina. Quanto à técnica overlay, utilizamos retalhos livres de mucosa na maioria dos casos, Surgicel® e cola de fibrina. A média do número de camadas por doente foi de 3,9±1,2. As fístulas de LCR da lâmina crivosa foram frequentemente encerradas por técnica exclusivamente overlay, pela incapacidade de disseção dural sem aumentar significativamente o tamanho do defeito ósseo. Não ocorreram complicações pós-operatórias. A taxa de sucesso foi de 90%. Houve necessidade de re-intervenção em apenas um caso. Conclusão: A reparação de fístulas de LCR por via endoscópica é uma técnica segura e eficaz. A alta taxa de sucesso observada no nosso estudo revela que a técnica cirúrgica utilizada deve ser decidida de acordo com a etiologia, tamanho e localização do defeito na base do crânio, sendo que nenhuma técnica se mostrou significativamente superior.
