Author(s): Baptista Leite, Raquel ; Ferreira Moita, Catarina ; Pires, João ; Amorim, Ana ; Paes de Vasconcellos, Ana ; Dantas, Ana
Date: 2022
Origin: Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular
Subject(s): Obesidade; Planeamento familiar; Hipertensão Arterial; Obesity; Family Planning; Hypertension
Introduction: It is important to acknowledge, in a medical appointment, when a new and unexpected clinical problem arises and needs a holistic approach. This clinical case aims, on one hand, to reinforce that Family Medicine distinguishes itself from other medical specialties by the continuity of care that allows a holistic approach of the patient, not isolating one pathology or risk factor from the patient’s remaining clinical history; on the other hand, recall that all medical specialties must bear in mind that these risks are not independent from each other. Clinical case: A 42 year old woman with past medical history of class I obesity and choriocarcinoma in remission. Medicated with ethinyl estradiol + gestodene, 0.03 mg + 0.075 mg, 1 tablet / day for 21 days with a 7-day break, enies ethanolic, smoking or other habits. At a routine medical appointment, in the physical examination, she weighed 86 kg, and 167 cm tall, a body mass index (BMI) of 30.84 kg / m2 (class I obesity) and an average blood pressure of successive measurements of 150/80 mmHg. The patient was requested to control blood pressure in ambulatory setting and a new appointment was scheduled 2 months later. In the next medical appointment, the patient presented the blood pressure record with systolic blood pressure values greater than 160 mmHg and diastolic blood pressure greater than 90 mmHg, normocardial. In the physical examination, she had an average blood pressure of successive measurements of 180/100 mmHg, with an identical BMI and a low cardiovascular SCORE risk (<1%). The patient was diagnosed with grade 2/3 arterial hypertension (based on both ambulatory and appointment values) and it was decided to prescribe lisinopril + amlodipine 20 mg + 5 mg 1 tablet / breakfast. Complementary diagnostic tests were performed to study the hypertension etiology, that revealed essential hypertension and, due to the increased cardiovascular risk, combined oral contraceptive was substituted by an intrauterine device with levonrgestrel. Discussion: Although there is evidence that obesity increases drug hepatic metabolism and contraceptive adipose tissue absorption, which results in the need of higher contraceptive doses to reach therapeutic level, there is no indication to adapt contraceptive counseling in healthy obese women. However, if there is hypertension, combined oral contraceptives constitute an absolute contraindication, especially when associated with other risk factors for cardiovascular disease, such as age over 35 years, smoking more than 15 cigarettes a day or dyslipidemia. Considering the patient’s comorbidities, an intrauterine device with levonorgestrel was chosen. This clinical case proves that Family Medicine distinguishes itself from other medical specialties by the continuity of care that allows the patient holistic approach, not isolating a pathology or risk from the patient’s remaining history, thus ensuring interdisciplinary and integrated approach of the patient.
Introdução: Importa reconhecer quando, em consulta, surgem novos e inesperados problemas clínicos que carecem de atenção e integração numa abordagem holística. O presente caso clínico tem como objetivos, por um lado, reforçar que a Medicina Geral e Familiar se distingue das restantes especialidades pela continuidade de cuidados que permite o acompanhamento longitudinal e integrado do doente, não isolando uma patologia ou um risco dos restantes antecedentes do doente; e, por outro lado, recordar que todas as especialidades devem ter presente na sua prática clínica estes riscos que não são independentes entre si. Caso clínico: Sexo feminino, 42 anos, com antecedentes pessoais de obesidade classe I e coriocarcinoma em remissão. Medicada habitualmente com etinilestradiol + gestodeno, 0.03 mg + 0.075 mg, 1 comprimido/dia durante 21 dias com pausa de 7 dias. Nega hábitos etanólicos, tabágicos ou outros. Recorre a uma consulta programada de rotina. Ao exame objetivo apresentava peso de 86 kg, altura 167 cm com índice de massa corporal (IMC) de 30.84 kg/m2 (obesidade classe I) e uma pressão arterial média de três medições de 150/80 mmHg. Solicitou-se a auto-medição da pressão arterial em ambulatório reagendando-se consulta para 2 meses depois. Na consulta seguinte a doente trouxe o registo das tensões arteriais em ambulatório com valores de pressão arterial sistólica superior a 160 mmHg e pressão arterial diastólica superior a 90 mmHg, embora normocárdica. Ao exame objetivo, apresentava uma pressão arterial média de três medições de 180/100 mmHg, com um IMC sobreponível ao da consulta anterior e um SCORE de risco cardiovascular baixo (< 1%). Fez-se diagnóstico de hipertensão arterial de grau 2/3 (com base nos registos em ambulatório e na consulta) e optou-se por iniciar lisinopril + amlodipina, 20 mg + 5 mg, 1 comprimido/pequeno-almoço. Foram pedidos meios complementares de diagnóstico direcionados ao estudo da etiologia da hipertensão arterial, que se revelou uma hipertensão arterial essencial, e suspendeu-se o contracetivo oral combinado, pelo risco cardiovascular acrescido, tendo-se optado pela colocação de um dispositivo intrauterino com levonorgestrel. Discussão: Apesar de existir evidência de que a obesidade aumenta a metabolização hepática de fármacos e a absorção de contracetivos pelo tecido adiposo, resultando na necessidade de maiores doses para alcançar nível terapêutico, não existe indicação para adaptar o aconselhamento contracetivo em mulheres obesas sem outras comorbilidades conhecidas, podendo prescrever-se contraceção hormonal combinada. Porém, perante a presença de hipertensão, esta passa a ser uma contraindicação absoluta, sobretudo quando associado a outro fator de risco para doença cardiovascular, nomeadamente idade superior a 35 anos, tabagismo superior a 15 cigarros por dia ou dislipidemia. Perante as comorbilidades da doente, optou-se pela colocação de um dispositivo intrauterino com levonorgestrel. O presente caso clínico revela que a Medicina Geral e Familiar se distingue das restantes especialidades pela continuidade de cuidados que permite o acompanhamento holístico do doente, não isolando uma patologia ou risco dos restantes antecedentes do doente, garantindo-se assim uma abordagem interdisciplinar e integrada do doente.
