Autor(es): Osório, Fernando ; Almeida, Elza ; Félix, Rosa ; Gouveia, Pedro ; Lima Terroso, Manuel ; Rodrigues Santos, Catarina
Data: 2024
Origem: Revista Portuguesa de Cirurgia
Assunto(s): breast cancer units; organization; surgical management of the axilla; unidades de cancro da mama; organização; tratamento da axila
Purpose: The Chapter on Breast Surgery of the Portuguese Society of Surgery aimed to find out from hospitals that treat breast cancer (BC) their contemporary surgical management of the axilla. Methods: Forty-five hospitals were invited to participate in a nationwide survey in March 2023. A qualitative and quantitative description was made. A complementary comparison with national and international BC clinical guidelines was performed. Results: We received 38 responses (84.4%). To define a negative axilla, 65.8% required physical examination plus axillary ultrasound (US). A positive axilla requires lymph node US-guided biopsy (core biopsy in 76.3% and fine-needle cytology in 52.6%). Most (94.7%) used a combined dual tracer for sentinel node biopsy (SNB). Tc99 plus Patent Blue was the most common (76.3%). Intraoperative pathology was routinely performed in 52.6%. Omission of SNB was consensual in DCIS (86.8%), 68.4% considered it in older patients, but only 2.6% proposed it in low-risk invasive BC. There was a consensus (92.1%) to omit axillary lymph node dissection (ALDN) when one or two positive sentinel nodes were identified intraoperatively in an initially c/uN0 axilla. To perform a targeted axillary dissection (TAD) in a suspicious/positive axilla, 42.1% reported that one or two nodes were biopsied and marked. The most common localization technique was a titanium clip in 84.2% (only 36.8% were US-visible clips). For the cN1 axilla, the majority preferred ALND for upfront surgery (60.5%) or in the absence of a radiological complete response (uCR) after primary systemic therapy (PST)(63.2%). For uCR after PST, 86.8% favoured SNB plus TAD, with a consensus (92.1%) to omit ALND for pathologic complete response in the axilla. Our survey was unable to assess the morbidity of axillary surgery as outcome registries were found in only 42.1% of hospitals. Conclusion: De-escalation of surgical management of the axilla has been followed in most hospitals in this national portrait. SNB has long been the standard of care for cN0 axilla. A trend toward more conservative multidisciplinary management of positive axilla has also been noted, with the progressive omission of ALND in favour of TAD and axillary RT.
Introdução: O Capítulo de Cirurgia da Mama da Sociedade Portuguesa de Cirurgia procurou avaliar, junto dos hospitais portugueses que tratam cancro da mama, qual é sua atual abordagem cirúrgica da axila. Métodos: Quarenta e cinco hospitais foram convidados a participar num inquérito a nível nacional em março de 2023. Foi feita uma descrição qualitativa e quantitativa. Adicionalmente realizou-se uma comparação com as atuais recomendações científicas nacionais e internacionais. Resultados: Tivemos 38 (84,4%) respostas. Para definir clinicamente uma axila como negativa (c/uN0), 65,8% consideraram ser necessário complementar o exame físico com uma ecografia axilar. Considerar uma axila positiva, obriga a uma biópsia ecoguiada de um gânglio axilar (por agulha grossa em 76,3% e por citologia em 52,6%). Para a biópsia do gânglio sentinela (SNB), a maioria (94,7%) recorreu a um marcador duplo, sendo a combinação Tecnésio99 e Azul patente a mais usada (76,3%). O estudo patológico intraoperatório foi realizado por rotina em 52,6%. Houve um consenso (86,8%) na omissão da SNB no carcinoma ductal insitu (DCIS). Uma maioria (68,4%) tambéa a considerou em doentes mais velhas, mas apenas 2,6% a defenderam num carcinoma invasor de baixo risco. Verificou-se um consenso (92,1%) para a omissão do esvaziamento axilar (ALND) perante a identificação intraoperatória de um ou dois gânglios sentinela positivos, numa axila inicialmente c/uN0. Para realizar uma disseção axilar dirigida (TAD) numa axila inicialmente suspeita ou positiva, 42,1% defenderam que um ou dois gânglios devem ser biopsados e marcados. Um clipe de titânio foi a técnica de marcação mais usada (84,2%, dos quais apenas 36,8% eram clipes ecovisíveis). Numa axila cN1, o ALND foi a primeira opção quando se decidiu avançar primariamente para cirurgia (60,5%) ou perante a ausência de resposta imagiológica completa (uCR) após a terapêutica primária sistémica (PST)(63,2%). Quando houve uCR após PST, a opção foi fazer SNB associado ao TAD por 86,8%, com consenso (92,1%) na omissão do ALND perante uma resposta patológica completa (pCR) na axila. Não conseguimos avaliar a morbidade da cirurgia axilar, por falta de registos adequados (42,1%). Conclusão: Neste retrato nacional, constatou-se um desescalar do estadiamento cirúrgico da axila na maioria dos hospitais nacionais. A SNB é o procedimento standard na axila c/uN0. Também se observou uma tendência para uma abordagem multidisciplinar mais conservadora na axila positiva, com a omissão progressiva do ALND em favor da TAD e da radioterapia axilar.
