Autor(es): Machado, Miguel ; Malheiro, Luís ; Gaião, Sérgio ; Paiva, José Artur ; Barbosa, Laura Elisabete
Data: 2024
Origem: Revista Portuguesa de Cirurgia
Assunto(s): laparoscopy; iatrogenic disease; abdominal aorta; laparoscopia; doença iatrogénica; aorta abdominal
Introduction: Over 50% of complications related to laparoscopy occur during the entry phase for pneumoperitoneum and trocar insertion. Major vascular injuries, although infrequent (0.04–0.1% of laparoscopic procedures), can lead to significant morbidity and mortality, with 13%–50% going undetected immediately during surgery. Major vascular injuries rank as the second most common cause of death during laparoscopy, following anesthesia-related deaths, with a mortality rate of 6.37%. Immediate response to vascular injuries should prioritize assessment and potential control rather than immediate conversion to laparotomy. Recognized risk factors for entry phase injuries during laparoscopy include obesity, prior abdominal surgeries, surgical experience, inflammatory bowel disease, and pelvic inflammatory disease. Clinical case: A 47-year-old woman with a BMI of 42.2 kg/m2, no prior abdominal surgeries, and two recent episodes of diverticulitis within six months, was scheduled for an elective left hemicolectomy at a secondary hospital. During Veress needle insertion, blood was observed. Subsequently, upon placing the first trocar, a median retroperitoneal inframesogastric hematoma was identified, and attempts to control bleeding were unsuccessful, leading to conversion due to hemodynamic instability. An infrarenal aortic laceration was revealed, requiring clamping to halt bleeding. The patient was then transferred to a tertiary hospital for vascular surgery intervention, involving aortoplasty with a patch of the great saphenous vein and thrombectomy of the ilio-distal arteries. The time from injury to the start of vascular surgery was 2 hours. The patient was admitted to an Intensive Care Unit, receiving 15 red blood cell units (initial 2 without compatibility testing), 12 plasma units, 3 grams of fibrinogen, and 1 platelet pool. During the intensive care stay, the patient developed leg compartment syndrome, necessitating fasciectomy, and moderate ARDS, complicating disease management. Conclusion: While major vascular lesions in laparoscopic surgery are rare, they are linked to significant morbidity and mortality. A collaborative effort involving laparoscopic surgeons, anesthesiologists, vascular surgeons, and intensivists is essential to minimize damage and improve vascular repair outcomes. Strict action protocols are crucial to reducing morbidity and mortality associated with major vascular injuries during laparoscopic procedures.
Introdução: Mais de 50% das complicações relacionadas à laparoscopia ocorrem durante a realização do pneumoperitoneu e inserção de trocarte. Lesões vasculares major, embora pouco frequentes (0,04–0,1% dos procedimentos laparoscópicos), podem levar a morbidade e mortalidade significativas, em 13% a 50% não são detetadas imediatamente durante a cirurgia. As lesões vasculares major são a segunda causa de morte durante a laparoscopia, depois das mortes relacionadas à anestesia, e representam uma taxa de mortalidade de 6,37%. A resposta imediata após a ocorrência de lesões vasculares deve priorizar a avaliação e o seu potencial controlo, em vez da conversão imediata para laparotomia. Os fatores de risco associados a lesões na fase inicial da cirurgia laparoscopica incluem obesidade, cirurgias abdominais prévias, experiência cirúrgica, doença inflamatória intestinal e doença inflamatória pélvica. Caso clínico: Mulher de 47 anos, IMC de 42,2 kg/m2, sem cirurgias abdominais prévias e com dois episódios recentes de diverticulite há seis meses, foi agendada hemicolectomia esquerda eletiva em hospital secundário. Durante a inserção da agulha de Veress, foi observado sangue. Posteriormente, ao colocar o primeiro trocarte, foi identificado hematoma infrasogástrico retroperitoneal mediano, e as tentativas de controle do sangramento foram infrutíferas, levando à conversão dada a instabilidade hemodinâmica. Foi observada uma laceração da artéria aórta infrarrenal, necessitando de clampagem para controlar o sangramento. A doente foi transferido para um hospital terciário para intervenção de cirurgia vascular, que envolveu aortoplastia com retalho de veia safena e trombectomia das artérias ílio-distais. O tempo desde a lesão até o início da cirurgia vascular foi de 2 horas. A doente foi internada na unidade de cuidados Intensivos, recebendo 15 unidades de hemácias (2 iniciais sem teste de compatibilidade), 12 unidades de plasma, 3 gramas de fibrinogênio e 1 pool de plaquetas. Durante o internamento na UCI, a doente desenvolveu um síndrome de compartimento dos membro inferior, necessitando de fasciotomia, e SDRA moderado que se associou a um pós-operatório complexo. Conclusão: Embora lesões vasculares significativas, em cirurgia laparoscópica, sejam raras, elas estão associadas a morbilidade e mortalidade significativas. Um esforço colaborativo envolvendo cirurgiões laparoscópicos, anestesiologistas, cirurgiões vasculares e intensivistas é essencial para minimizar os danos e melhorar os resultados da reparação vascular. Protocolos de ação rigorosos, são cruciais, para reduzir a morbimortalidade associada a lesões vasculares major durante procedimentos laparoscópicos.
