Author(s): Froes, Luís Filipe Leitão da Costa
Date: 2018
Persistent ID: http://hdl.handle.net/10362/57719
Origin: Repositório Institucional da UNL
Subject(s): Pneumonia; Pneumonia Adquirida na Comunidade; Internamentos; Incidência; Mortalidade; Letalidade; Custos; Prevenção; Pneumonia; Community Acquired Pneumonia; Hospital admissions; Incidence; Mortality; Lethality; Costs; Prevention; Domínio/Área Científica::Ciências Sociais::Outras Ciências Sociais
RESUMO - Introdução Estima-se uma incidência anual de 5 a 11 casos de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) por 1.000 habitantes adultos, o que permite extrapolar para Portugal valores próximos dos 50.000 a 100.000 casos anuais. A incidência da PAC aumenta com a idade, sendo, igualmente, mais frequente no Inverno, nos homens e na presença de múltiplos fatores de risco, tais como, o álcool, o tabaco, as doenças respiratórias crónicas, a insuficiência renal e a malnutrição. Nas comorbilidades, merece destaque o aumento na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Na União Europeia, todos os anos, ocorrem aproximadamente 1 milhão de internamentos de adultos por PAC. A taxa de hospitalização varia entre 20 a 50% nos diferentes países, refletindo variações climáticas, nas populações avaliadas e, sobretudo, nas organizações dos sistemas de saúde. Estes valores correspondem a incidências anuais dos internamentos de adultos por PAC de 1,1 e 4,0 internamentos por 1.000 habitantes. Na Europa, sobretudo nos países do Norte, tem-se verificado um aumento da incidência dos internamentos, sobretudo na população idosa. Globalmente, as infeções respiratórias inferiores, que incluem a PAC, foram a 4ª causa de morte em 2015. Estima-se que a pneumonia seja responsável por 3,2 milhões de mortes anuais a nível mundial. Nos países desenvolvidos, a PAC é a primeira causa de morte por doença infeciosa e a quase totalidade das mortes refere-se à letalidade intrahospitalar. A mortalidade por CAP pode variar entre 1 e 48%, de acordo com países e populações estudadas, com vários fatores associados a um acréscimo significativo de mortalidade, tais como, a idade, a gravidade e as comorbilidades. A abordagem dos doentes com PAC está associada a importantes custos diretos, indiretos e intangíveis no ambulatório e, sobretudo, a nível hospitalar. Na União Europeia, os custos anuais da PAC foram estimados em 10 biliões de Euros, dos quais €5,7 biliões em internamentos hospitalares, €0,5 biliões em cuidados de ambulatório, €0,2 biliões em fármacos e €3,6 biliões em custos indiretos pela perda de dias de trabalho. Independente da região ou população estudada, verifica-se uma enorme diferença entre os custos dos doentes tratados em ambulatório e em regime hospitalar, A decisão da escolha do local de tratamento, em internamento ou em ambulatório. revela-se, assim, uma decisão crítica no prognóstico e na alocação de recursos. A dimensão do impacto da PAC e o seu previsível incremento exponencial em resultado do envelhecimento da população, do aumento da prevalência das doenças crónicas não transmissíveis e da crescente ameaça das resistências aos antimicrobianos, contextualizam esta entidade nosológica com um importante problema de saúde individual e, sobretudo, de saúde pública. Justifica-se, assim, uma maior sensibilização e adesão da população e, em particular, dos grupos de maior risco, às medidas de promoção de saúde e de prevenção da doença. No âmbito da PAC, estas medidas incluem a intervenção nos fatores de risco associados e estilos de vida, bem como o reforço da cobertura vacinal contra a gripe e infeções pelo Streptococcus pneumoniae. Na presente tese pretende-se caracterizar o impacto dos internamentos de adultos por PAC em Portugal continental tentando-se responder aos seguintes objetivos principais e secundários: 1. Objetivos principais: 1.1. Incidência dos internamentos de adultos por PAC em Portugal continental 1.2. Letalidade intra-hospitalar dos internamentos de adultos por PAC em Portugal continental 1.3. Custos diretos dos internamentos de adultos por PAC em Portugal continental 2. Objetivos secundários 2.1. Papel dos médicos na decisão crítica de internamento hospitalar por PAC 2.2. Importância das medidas de promoção da saúde e de prevenção da doença na redução do impacto dos internamentos de adultos por PAC em Portugal continental Metodologia Esta tese consistiu na publicação de 8 artigos em revistas indexadas (4 internacionais e 4 nacionais), com peer-review e fatores de impacto entre 13.204 e 0.281, à data da publicação. Estes artigos, a 30/06/2018, já tinham sido citados 50 vezes noutras publicações. Três artigos são estudos retrospetivos, dois são artigos de revisão, dois são artigos de opinião publicados no formato de editorial e um artigo é um documento de consenso com o patrocínio de uma sociedade científica portuguesa. Os três artigos retrospetivos analisaram, no período de 2000 a 2009, a base de dados da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), do Ministério de Saúde, que contém os dados administrativos e clínicos de todas as admissões nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que abrange quase toda a população residente em Portugal continental no período analisado. Foram selecionados retrospetivamente todos os internamentos de adultos com o diagnóstico principal de Pneumonia (ICD9: 480 a 486 e 487.0). Excluíram-se os doentes menores de 18 anos e doentes com pneumonia como diagnóstico não principal e os internamentos de doentes infetados com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) (ICD9: 042 a 044 e GDH: 488, 489 e 490), imunocomprometidos por antineoplásicos ou imunossupressores (causa externa de doença: código E933.1) e transplantados (V42). Na análise da informação clínica foi assegurado o anonimato dos doentes. Os métodos estatísticos utilizados em cada um dos artigos estão discriminados no respetivo estudo. Apesar das limitações, a metodologia utilizada tem sido considerada válida e aplicada em múltiplos estudos realizados em diferentes países. Resultados No período de 2000 a 2009, foram avaliados 294.027 internamentos de adultos com o diagnóstico principal de PAC. Os internamentos ocorreram predominantemente em homens (56%) e idosos, com uma média de idade dos doentes internados de 73,1 anos. Constatou-se um aumento do número de internamentos em todos os grupos etários, mais marcado nas idades ³65 anos. Estes internamentos representam 3,7% do total de internamentos de adultos no SNS, aumentando para 7,0% na população com idade ³65 anos. Estes valores correspondem a uma incidência média anual de 3,61 internamentos por 1.000 habitantes e de 13,40 por 1.000 na população com idade ³65 anos. De 2000 a 2004 para 2005 a 2009, a incidência aumentou 28,3%, de 3,16 para 4,05 por 1.000 habitantes. Ocorreram 59.925 óbitos, o que equivale a uma taxa de letalidade intra-hospitalar de 20,4%. A letalidade aumentou significativamente com a idade, com valores médios de 5,0% nos doentes com idade <50 anos e de 24,1% nos doentes com idade ³65 anos. A letalidade aumentou ao longo dos dez anos estudados, mesmo após ajustamento para a idade e sexo. A média das idades dos doentes falecidos foi de 79,8 anos e os doentes com idade ≥50 anos apresentaram um risco relativo de morte intra-hospitalar de 4,4 comparando com os doentes com idade <50 anos. Os homens morreram mais e mais jovens do que as mulheres, com um risco relativo de falecerem 17% mais elevado em relação às mulheres. Nos cálculos dos custos diretos foram incluídos todos os doentes internados, englobando os internamentos em UCI. A média anual e diária dos custos diretos foi de 80 milhões de euros e 218.050 euros, respetivamente, com uma tendência crescente ao longo dos anos. Cada internamento teve um custo direto médio de 2.706 euros. Atendendo ao significativo impacto no prognóstico e na alocação de recursos, propõese que a decisão de internamento de adultos com PAC seja feita por médicos com maior experiência e diferenciação (SMART-DOCTORS). Para a atuação em fatores de risco associados a estilos de vida, sugerimos a utilização de um acrónimo simples e de fácil memorização, o ATCHIN, que aglutina um conjunto de intervenções (Álcool, Tabaco, controlo das Comorbilidades, Higiene oral, terapêuticas Imunossupressoras e estado Nutricional) com implicações significativas no risco das pneumonias. Na prevenção das pneumonias merece destaque o reforço da implementação das normas e orientações da Direção-Geral da Saúde (DGS) de vacinação contra a gripe e as infeções pelo Streptococcus pneumoniae. O maior envolvimento das sociedades científicas, nomeadamente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, pode contribuir para um aumento da consciencialização do problema das infeções respiratórias e da importância da sua prevenção na gestão da doença quer juntos dos profissionais de saúde, quer da população e, em particular, nos doentes com DPOC. Conclusões Os dados apurados neste estudo, que analisa o período de 2000 a 2009, permitem fundamentar que em média, em Portugal continental, verificam-se 81 internamentos de adultos por PAC por dia, o que corresponde a um internamento a cada 18 minutos. Nestes 81 internamentos diários, ocorre o óbito em 16 doentes, um óbito a aproximadamente cada 90 minutos. E os custos diretos dos internamentos representam um milhão de euros a cada 4 dias e 14 horas. Tendo em consideração o impacto no prognóstico e nos custos, a decisão de internar adultos com PAC deve ser feita por médicos com maior experiência e diferenciação. A dimensão dos internamentos de adultos por PAC no nosso país, justifica totalmente a intervenção nos principais fatores de risco associados a estilos de vida e uma maior sensibilização da população e dos profissionais de saúde para o aumento das taxas de cobertura vacinal contra a gripe e as infeções por Streptococcus pneumoniae.
ABSTRACT - Introduction There is an estimated annual incidence of Community Acquired Pneumonia (CAP) of 5 to 11 cases per 1.000 adult inhabitants, which can be extrapolated to 50.000 to 100.00 annual cases in Portugal. The incidence of CAP increases with age and it is more common in Winter, in males and in the presence of several risk factors, such as alcohol, smoking, chronic respiratory disease, renal failure and malnutrition. Regarding comorbidities Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) should be particularly highlighted. There are approximately 1 million adult hospital admissions in the European Union for CAP annually. Hospitalization varies between 20 to 50% in different countries, which reflects weather variations, differences in populations and, above all, differences in the organization of healthcare provision. These data correspond to an annual incidence of admissions for CAP in adults of 1.1 to 4.0 admissions per 1,000 inhabitants. In Europe, particularly in Northern European countries, there is a trend towards increasing admissions for CAP, particularly among the elderly. Globally, respiratory infections, which include CAP, were the 4th leading cause of death in 2015. It is estimated that, every year, pneumonia accounts for 3.2 million deaths globally. In developed countries, CAP is the leading cause of death by infectious disease and nearly all deaths are related to intra hospital lethality. CAP mortality varies between 1 to 48% according to countries and studied populations, with several factors associated with increasing mortality such as age, severity and comorbidities. The management of patients with CAP is associated with significant direct, indirect and intangible costs in the primary cares setting but above all in the hospital setting. In the European Union the direct annual costs of CAP have been estimated in 10 million euros, of which €5.7 billion are for hospital admissions, €0.5 billion for primary care, €0.2 billion in drugs and €3.6 billion in indirect costs due to working days lost. Irrespective of region or population studied there is an enormous difference between the cost of patients treated in the community and those who require hospital admission. The decision regarding the place of treatment, hospital admission or community setting, is therefore of extreme importance in the prognosis and resource allocation. The increase age of our population, together with the increase in chronic nontransmissible diseases and the growing threat of antimicrobial resistance leads to an increase in the dimension of CAP impact making this an individual and, above all, public health problem. It is therefore necessary a greater advocacy for health promotion and disease prevention, particularly in higher risk groups. Regarding CAP these include intervening in lifestyle associated risk factors and increasing immunization cover against influenza and Streptococcus pneumoniae. The present thesis aims to characterize the impact of CAP admissions in adults in mainland Portugal. It will strive to answer the following primary and secondary objectives: 1. Primary Objectives: 1.1. Hospital admissions for CAP in adults in mainland Portugal 1.2. Intra-Hospital lethality in hospital admissions in adults with CAP in mainland Portugal 1.3. Direct costs of hospital admissions for CAP in adults in mainland Portugal. 2. Secondary Objectives 2.1. The role of doctors in the critical decision regarding hospital admission for CAP 2.2. The importance of health promotion and disease prevention in reducing the impact of CAP admissions in adults in mainland Portugal Methodology This thesis consisted in 8 publications in indexed journals (4 international and 4 national) with peer-review and impact factors between 13.204 and 0.281, at the time of publication. These publications had, by 30th June 2018, been quoted 50 times in other publications. These publications are three retrospective studies, two are review articles, two are opinion articles published in the editorial format and one is a consensus article sponsored by a Portuguese scientific society. The three retrospective articles analysed the Central Administration of the Health Service (ACSS) and the Ministry of Health database between 2000 a 2009. This database contains administrative and health data of all hospital admissions in the National Health Service which includes nearly all resident population in mainland Portugal during the studied period. All hospital admissions of adults admitted with the main diagnosis of pneumonia (ICD9: 480 a 486 e 487.0) were retrospectively selected. Patients younger than 18 years old were excluded, as well as those whose main diagnosis was not pneumonia, those infected with human immunodeficiency virus (ICD9: 042 a 044 e GDH: 488, 489 e 490), the immunosuppressed by anti-neoplastic drugs, immunosuppressants (external disease cause: code E933.1) and transplanted patients (V42). Patients anonymity was guaranteed throughout analysis of clinical data. The statistical method used in each study is specified in the referred study. Despite its limitations this methodology has been used and validated in different studies form different countries. Results Between the years 2000 and 2009 there were 294,027 hospital admissions of adults whose main diagnosis was CAP. Admissions were more common in males (56%) and in the elderly, mean age of admitted patients 73.1 years. There was an increase in admission in all age groups, though more significant in age ³65 years. These admissions correspond to 3.7% of all hospital admission in the National Health Service, which increases to 7.0% in the population older than 65 years. These hospital admissions correspond to a mean annual incidence of 3.61 admissions per 1,000 inhabitants, and 13.40 per 1,000 inhabitants in those older than 65 years. Between 2000 to 2004 and 2005 to 2009 there was a 28.3% increase in admissions, from 3.16 to 4.05 per 1,000 inhabitants. There were 59,925 deaths, which corresponds to intra hospital lethality of 20.4%. Lethality increased significantly with age, mean values of 5.0% in patients younger than 50 years and 24.1% in patients older than 65 years. After correcting for age and gender, lethality increased throughout the ten-year studied time frame. The mean age of deceased patients was 79.8 years and patients older than 50 years had a relative risk of intra hospital death of 4.4 when compared with patients younger than 50 years. Males died more and at a younger age than females. Males had a relative risk of dying 17% higher than females. Calculation of direct costs included all admitted patients, including patients admitted to ICU. The annual and daily average of direct cost was 80 million euros and 218,050 euros respectively, and with a trend towards increasing cost through the years. Each hospital admission had a mean direct cost of 2,706 euros. Considering the significant impact of prognosis and resource allocation, we propose that the decision to admit adults with CAP should be made by doctors with greater experience and expertise (SMART-DOCTORS). In addressing lifestyle associated risk factors we propose a simple and easy acronym ATCHIN, which includes a bundle of interventions (Alcohol, Tobacco/smoking cessation, control of comorbidities, oral Hygiene, Immunosuppressive treatments and Nutritional status) which carries significant implication in the risk of pneumonia. Considering pneumonia prevention, we highlight the implementation of the General Directorate of Health (Direção-Geral da Saúde) guidelines regarding immunization against influenza and Streptococcus pneumoniae. A greater participation of scientific societies, such as the Portuguese Pulmonology Society, can contribute to a better understanding of the risk associated with respiratory infections. It is also important to acknowledge the importance of preventing respiratory infections in managing these, be it among health professionals, the population and, in particular, COPD patients. Conclusions Data acquired in this study, which analysis the period between 2000 and 2009 allow us to state that, on average, in mainland Portugal, there are 81 hospital admission for CAP per day. This corresponds to one admission every 18 minutes. In these 81 daily admissions, there is one death in 16 patients, approximately one death every 90 minutes. The direct costs of hospital admissions represent one million euros every 4 days and 14 hours. The decision to admit to hospital adults with CAP has an impact both on prognosis and cost, hence this decision should be made by doctors with experience and expertise. The dimension of adult admissions with CAP in our country completely validates the need in intervening in lifestyle associated risk factors, as well as and a greater education of our population and health care professionals for an increase in immunization cover against influenza and Streptococcus pneumoniae.
