Prenatal "isolated" mild ventriculomegaly: looking for sonographic markers of prognosis and differential diagnosis

• Author(s): Miguelote, Rui Filipe Oliveira
• Date: 2013
• Persistent ID: http://hdl.handle.net/1822/25442
• Origin: RepositóriUM - Universidade do Minho
• Subject(s): 618.33; 616-07
• Document Type: Doctoral thesis
• Language: Portuguese
• Advisor(s): Sousa, Nuno; Macedo, Alexandra Matias Pereira da Cunha Coelho de
• Contributor(s): Universidade do Minho

Description

Tese de doutoramento em Medicina

Ventriculomegaly detected on prenatal ultrasound examinations is frequently a significant challenge both for the accurate identification of its etiology, as well as for adequate parental counseling. Fetal ventriculomegaly is usually easily depicted on prenatal ultrasound studies. It is, however, of utmost importance to differentiate between the various etiologies of ventriculomegaly to predict its outcome. Since the main causes of ventriculomegaly are associated with changes of midline structures, an accurate identification of the ventriculomegaly causes implies the ultrasound acquisition of the mid-sagittal view. However, this view is not routinely performed during the mid-trimester fetal ultrasound; the main reasons for this reside on the idea that it is technically demanding and time consuming. Importantly, the three-dimensional (3D) ultrasonography, which has become widely available, brought the possibility to easily and quickly obtain the mid-sagittal view by 3D reconstruction. Yet, the resolution of these reconstructed views is lower than those obtained by direct acquisition and some controversy and concern has been raised around the clinical use of this view to assess the corpus callosum. In this thesis using an appropriate methodology, and an accurate statistic approach, we aimed to clarify the controversy about the limits of the inferred CC in 3D reconstructed mid-sagittal views. We demonstrated that the CC length measurement performed according our methodology correlates significantly with the measurements of the CC length taken in direct mid-sagittal views. Additionally, we compared the feasibility of the different approaches (transvaginal, transabdominal and 3D ultrasound) to obtain the mid-sagittal view in different clinical frameworks (according to gestational age and fetal presentation). Another challenge in this topic relates to the parental counseling when the initial ultrasound examination does not find associated malformations. While most (85-90%) of the fetuses with isolated mild ventriculomegaly (IMV) will show a normal psychomotor development, it is impossible to differentiate these from the remaining that will show severe abnormal outcomes. In this thesis we demonstrated, for the first time, that the study of cortical maturation allows distinction between subgroups of fetuses with IMV, and more importantly, demonstrated that the calcarine fissure depth below the 5th percentile predicts progression of ventricular dilatation; importantly, the ventriculomegaly progression is the major prognostic factor in cases of IMV. In summary, this thesis, contributes to promote and expand the role of ultrasound in identifying the cause of ventriculomegaly, and for the cases of IMV provides a prognostic marker of ventriculomegaly progression; for the latter, subsequent postnatal studies are needed to demonstrate whether it will stand as a direct predictor of postnatal outcome.

A identificação de uma ventriculomegalia durante a vigilância ecográfica pré-natal levanta, frequentemente, importantes desafios tanto para identificar com precisão a etiologia como para fornecer um adequado aconselhamento aos pais. A identificação da dilatação do ventrículo cerebral é realizada com muita facilidade durante os exames ecográficos pré-natais. Contudo, de maior importância, para poder prever o prognóstico e adequar a abordagem clínica, é a identificação da sua etiologia. Uma vez que as principais causas de ventriculomegalia estão associadas a alterações nas estruturas da linha média, a identificação da sua causa implica a aquisição do plano sagital do cérebro fetal. Contudo, este plano não é realizado por rotina durante a ecografia morfológica fetal e a sua obtenção é considerada tecnicamente exigente e demorada. De salientar contudo que a ecografia tridimensional (3D), que se tem tornado amplamente disponível, trouxe a possibilidade de obter este plano de uma forma fácil e rápida através de técnicas de reconstrução 3D. Contudo a resolução destas imagens é inferior às imagens obtidas por aquisição directa, o que tem gerado alguma controvérsia e receio sobre o uso clínico destas imagens para avaliar o corpo caloso. Nesta tese, usando uma metodologia apropriada e uma abordagem estatística rigorosa, procuramos clarificar a controvérsia acerca dos limites do corpo caloso nestas imagens reconstruídas. Com os nossos resultados demonstrámos que as medições do comprimento do corpo caloso nestas imagens reconstruídas, realizadas de acordo com a metodologia que propusemos, se correlacionam significativamente com as medições realizadas nas imagens de aquisição directa. Complementarmente, comparamos a exequibilidade das diferentes abordagens ecográficas (transvaginal, transabdominal e 3D) na obtenção do plano sagital em diferentes contextos clínicos (segundo a idade gestacional e a apresentação fetal). O outro desafio na abordagem dos casos de ventriculomegalia surge no aconselhamento dos pais quando após o exame ecográfico inicial não se identifica a causa da ventriculomegalia ou malformações associadas. Embora a maioria (85-90%) dos fetos com ventriculomegalia ligeira isolada (IMV) apresentem desenvolvimento psicomotor normal no período pós-natal, durante a gravidez é impossível diferencia-los dos outros que irão apresentar desfechos pós-natais anormais severos. Nesta tese demonstrámos, pela primeira vez, que a avaliação da maturação do córtex cerebral permite a distinção de subgrupos de fetos com IMV e, mais importante, demonstramos que a profundidade da fissura calcarina abaixo do percentil 5 está, estatisticamente, associada a um maior risco de progressão da ventriculomegalia. De realçar que a progressão da ventriculomegalia é o principal factor prognostico nos casos de IMV. Em conclusão, com esta tese contribuímos para promover e expandir o papel da ecografia na identificação da causa da ventriculomegalia, e, para os casos de IMV, fornecemos um marcador de risco de progressão da ventriculomegalia, o qual, estudos de avaliação pós-natal, poderão esclarecer se será um predictor directo do desfecho pós-natal.