Author(s): Correia, Maria Teresa Pinto Esteves Maia
Date: 2014
Persistent ID: http://hdl.handle.net/10362/14124
Origin: Repositório Institucional da UNL
Subject(s): Psychosocial risk assessment; Mental health promotion; Maternal-fetal attachment; Mother-baby interaction; Emotional availability; Avaliação de risco psicossocial; Promoção da saúde mental; Ligação materno-fetal; Interacção mãe-bebé; Disponibilidade emocional
ABSTRACT Background Mental health promotion is supported by a strong body of knowledge and is a matter of public health with the potential of a large impact on society. Mental health promotion programs should be implemented as soon as possible in life, preferably starting during pregnancy. Programs should focus on malleable determinants, introducing strategies to reduce risk factors or their impact on mother and child, and also on strengthening protective factors to increase resilience. The ambition of early detecting risk situations requires the development and use of tools to assess risk, and the creation of a responsive network of services based in primary health care, especially maternal consultation during pregnancy and the first months of the born child. The number of risk factors and the way they interact and are buffered by protective factors are relevant for the final impact. Maternal-fetal attachment (MFA) is not yet a totally understood and well operationalized concept. Methodological problems limit the comparison of data as many studies used small size samples, had an exploratory character or used different selection criteria and different measures. There is still a lack of studies in high risk populations evaluating the consequences of a weak MFA. Instead, the available studies are not very conclusive, but suggest that social support, anxiety and depression, self-esteem and self-control and sense of coherence are correlated with MFA. MFA is also correlated with health practices during pregnancy, that influence pregnancy and baby outcomes. MFA seems a relevant concept for the future mother baby interaction, but more studies are needed to clarify the concept and its operationalization. Attachment is a strong scientific concept with multiple implications for future child development, personality and relationship with others. Secure attachment is considered an essential basis of good mental health, and promoting mother-baby interaction offers an excellent opportunity to intervention programmes targeted at enhancing mental health and well-being. Understanding the process of attachment and intervening to improve attachment requires a comprehension of more proximal factors, but also a broader approach that assesses the impact of more distal social conditions on attachment and how this social impact is mediated by family functioning and mother-baby interaction. Finally, it is essential to understand how this knowledge could be translated in effective mental health promoting interventions and measures that could reach large populations of pregnant mothers and families. Strengthening emotional availability (EA) seems to be a relevant approach to improve the mother-baby relationship. In this review we have offered evidence suggesting a range of determinants of mother-infant relationship, including age, marital relationship, social disadvantages, migration, parental psychiatric disorders and the situations of abuse or neglect. Based on this theoretical background we constructed a theoretical model that included proximal and distal factors, risk and protective factors, including variables related to the mother, the father, their social support and mother baby interaction from early pregnancy until six months after birth. We selected the Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) for use as an instrument to detect psychosocial risk during pregnancy. Method Ninety two pregnant women were recruited from the Maternal Health Consultation in Primary Health Care (PHC) at Amadora. They had three moments of assessment: at T1 (until 12 weeks of pregnancy) they filed out a questionnaire that included socio-demographic data, ALPHA, Edinburgh post-natal Depression Scale (EDPS), General Health Questionnaire (GHQ) and Sense of Coherence (SOC); at T2 (after the 20th weeks of pregnancy) they answered EDPS, SOC and MFA Scale (MFAS), and finally at T3 (6 months after birth), they repeated EDPS and SOC, and their interaction with their babies was videotaped and later evaluated using EA Scales. A statistical analysis has been done using descriptive statistics, correlation analysis, univariate logistic regression and multiple linear regression. Results The study has increased our knowledge on this particular population living in a multicultural, suburb community. It allow us to identify specific groups with a higher level of psychosocial risk, such as single or divorced women, young couples, mothers with a low level of education and those who are depressed or have a low SOC. The hypothesis that psychosocial risk is directly correlated with MFAS and that MFA is directly correlated with EA was not confirmed, neither the correlation between prenatal psychosocial risk and mother-baby EA. The study identified depression as a relevant risk factor in pregnancy and its higher prevalence in single or divorced women, immigrants and in those who have a higher global psychosocial risk. Depressed women have a poor MFA, and a lower structuring capacity and a higher hostility to their babies. In average, depression seems to reduce among pregnant women in the second part of their pregnancy. The children of immigrant mothers show a lower level of responsiveness to their mothers what could be transmitted through depression, as immigrant mothers have a higher risk of depression in the beginning of pregnancy and six months after birth. Young mothers have a low MFA and are more intrusive. Women who have a higher level of education are more sensitive and their babies showed to be more responsive. Women who are or have been submitted to abuse were found to have a higher level of MFA but their babies are less responsive to them. The study highlights the relevance of SOC as a potential protective factor while it is strongly and negatively related with a wide range of risk factors and mental health outcomes especially depression before, during and after pregnancy. Conclusions ALPHA proved to be a valid, feasible and reliable instrument to Primary Health Care (PHC) that can be used as a total sum score. We could not prove the association between psychosocial risk factors and MFA, neither between MFA and EA, or between psychosocial risk and EA. Depression and SOC seems to have a clear and opposite relevance on this process. Pregnancy can be considered as a maturational process and an opportunity to change, where adaptation processes occur, buffering risk, decreasing depression and increasing SOC. Further research is necessary to better understand interactions between variables and also to clarify a better operationalization of MFA. We recommend the use of ALPHA, SOC and EDPS in early pregnancy as a way of identifying more vulnerable women that will require additional interventions and support in order to decrease risk. At political level we recommend the reinforcement of Immigrant integration and the increment of education in women. We recommend more focus in health care and public health in mental health condition and psychosocial risk of specific groups at high risk. In PHC special attention should be paid to pregnant women who are single or divorced, very young, low educated and to immigrant mothers. This study provides the basis for an intervention programme for this population, that aims to reduce broad spectrum risk factors and to promote Mental Health in women who become pregnant. Health and mental health policies should facilitate the implementation of the suggested measures.
RESUMO Enquadramento teórico A Promoção da saúde mental é hoje um campo de vasto interesse científico, devendo ser considerada uma questão de saúde pública e de grande impacto em termos sociais. Os Programas de promoção da saúde mental devem ser precocemente implementados de preferência ainda durante a gravidez. Devem ter como alvo, determinantes maleáveis, introduzindo estratégias para a redução de fatores de risco ou do seu impacto, e para o reforço de factores protectores aumentando a resiliência. A detecção precoce de situações de risco requer o desenvolvimento e utilização de instrumentos específicos, bem como a criação de uma rede de serviços baseada nos cuidados de saúde primários, sobretudo na consulta materna, durante a gravidez e primeiros meses da criança. O número de fatores de risco e a forma como interagem, assim como os fatores protectores existentes são determinantes para o balanço que determina o resultado final. A Ligação materno-fetal (LMF) não é ainda um conceito totalmente compreendido, levantando-se várias questões em relação à sua operacionalização numa escala. Uma série de aspectos metodológicos têm dificultado a comparação de dados já que muitos estudos utilizaram amostras pequenas, diferiram nos critérios de seleção e nos instrumentos utilizados ou eram apenas estudos de carácter exploratório. São também escassos os estudos realizados com o objectivo de avaliar as consequências de uma fraca LMF em populações de risco. No entanto, apesar de as revisões não serem conclusivas, vários autores sugerem que o apoio social, a ansiedade, a depressão, a auto-estima, o auto-controle e o sentido de coerência estarão relacionados com a LMF. Esta está também relacionada com a adopção de comportamentos de saúde pela grávida, que irão influenciar o curso da própria gravidez e a saúde futura do bebé. A LMF parece ser um preditor relevante para a futura interação mãe-bebé, mas são necessários mais estudos que clarifiquem este conceito e a sua operacionalização A Teoria da Vinculação constitui-se como um corpo científico robusto, com múltiplas implicações para o desenvolvimento infantil, para a estruturação da personalidade da criança e da sua capacidade de relacionamento com os outros. Uma vinculação segura é essencial para uma boa saúde mental e a promoção de uma dequadainteração mãe-bebé parece ser uma excelente estratégia nos programas de intervenção que têm como objectivo a promoção da saúde mental. Compreender o processo de vinculação e intervir de forma a promover a sua segurança, implica por um lado conhecer os fatores proximais que têm a ver directamente com a interacção mãe-bebé, e por outro ter também uma visão mais ampla, que avalie o impacto de factores sociais mais distais e a forma como o seu impacto é mediado na relação entre mãe e bebé. Finalmente, é essencial entender de que forma este conhecimento pode ser aplicado em programas de promoção de saúde mental eficazes (e que instrumentos devem ser utilizados), que possam envolver um grande número de grávidas e suas famílias. A promoção da disponibilidade emocional (DE) parece ser uma abordagem relevante para melhorar a relação mãe-bebé. Uma série de trabalhos científicos identificam como principais fatores identificados na gravidez e determinantes da relação mãe-bebé, a idade materna, a relação conjugal, a migração, a existência de dificuldades sociais ou transtornos psiquiátricos dos pais e ainda as situações de abuso ou negligência Com base na revisão teórica realizada, construímos um modelo teórico que incluiu fatores proximais e distais, factores de risco e de protecção, incluindo variáveis relacionadas com a mãe, o pai, o suporte psicossocial e a interação mãe-bebê, desde o início da gravidez até aos seis meses de idade do bebé. Como instrumento para avaliação do risco psicossocial durante a gravidez seleccionámos a Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA).Metodologia Noventa e duas mulheres grávidas foram recrutadas da consulta de saúde materna no Agrupamento de Centros de Saúde da Amadora. A avaliação decorreu em três momentos: T1 (até às 12 semanas de gravidez) sendo utilizados um questionário para recolha de dados sociodemográficos, o ALPHA, a Edinburgh pós-natal Depression Scale (EDPS), a General Health Questionnaire (GHQ) e o Senso de Coerência (SOC); em T2 (após as 20 semanas de gravidez) foi aplicado a EDPS, o SOC e a escala de Ligação Materno-Fetal (MFAS) e finalmente T3 (6 meses após o nascimento), foi repetida a aplicação da EDPS e SOC, sendo também filmada a interacção mãe-bebé que foi depois codificada com as Emotional Availability Scales (EAS). O tratamento estatístico foi realizado através da análise descritiva, análise de correlações, regressão logística univariada e regressão linear múltipla. Resultados Este estudo permitiu-nos aumentar o conhecimento sobre esta população multicultural e suburbana, e identificar grupos específicos com maior risco psicossocial, como é o caso das mulheres solteiras ou divorciadas, de jovens casais, mães com baixo nível de escolaridade, assim como de mulheres deprimidas ou que apresentam um baixo sentido de coerência. Não se confirmou a hipótese de que o risco psicossocial esteja diretamente relacionada com a LMF e que esta esteja diretamente relacionada com a DE. Também não foi confirmada a hipótese de que o risco psicossocial pré-natal está associado a dificuldades na interacção mãe-bebê. O estudo identificou a depressão como um fator de risco relevante na gravidez e a sua maior prevalência em mulheres solteiras ou divorciadas, imigrantes e naquelas que têm um maior risco psicossocial em geral. Demonstrou-se que as mulheres deprimidas têm uma menor LMF, assim como uma menor capacidade de estruturação e uma maior hostilidade para com os seus bebês. Parece haver uma diminuição da prevalência de depressão na segunda metade da gravidez. Os filhos de mães imigrantes demonstraram uma menor capacidade de resposta em relação às suas mães, o que pode eventualmente ser mediado pela depressão, já que as mães imigrantes têm um maior risco de depressão no início da gravidez e seis meses após o nascimento. As mães mais jovens têm uma menor LMF e são mais invasivas na interacção com os bebés. As mulheres com maior escolaridade demonstraram maior sensibilidade em relação aos seus filhos, os quais por sua vez parecem ter maior capacidade de responder às suas interacções. As mulheres que são ou foram submetidos a violência, demonstraram ter maior LMF, mas os seus filhos têm menor capacidade de resposta à interacção. O estudo destaca a relevância do sentido de coerência como um potencial fator protector já que apresenta uma forte correlação negativa com uma série de fatores de risco psicossocial, e com problemas de saúde metal, particularmente com depressão antes, durante e após a gravidez. Conclusões O ALPHA demonstrou ser um instrumento válido e exequível e fiável para utilização nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), podendo ser também utilizado como um score total traduzindo a soma dos vários itens. Não foi provada a associação entre o nível de risco psicossocial e a LMF, nem entre a LMF e a DE, ou ainda entre o risco psicossocial e a DE. A depressão e o SOC parecem ser factores muito relevantes com uma influência oposta.. A gravidez deve ser considerada como um processo de amadurecimento e uma oportunidade de mudança, em que ocorrem processos adaptativos que podem atenuar factores de risco, tendo como resultado a diminuição da depressão e o aumento do sentido de coerência. Para uma melhor compreensão das interacções entre variáveis e uma melhor operacionalização da LMF são necessários mais estudos.Recomendamos o uso de ALPHA, SOC e EDPS no início da gravidez, como uma forma de identificar as mulheres mais vulneráveis e que necessitam de intervenções e apoio específicos, a fim de diminuir o risco a que estão associadas. A nível político, propomos o reforço da integração de imigrantes e incremento do nível de escolaridade nas mulheres. Recomendamos também um maior enfoque nos cuidados de saúde e na abordagem em saúde pública de grupos específicos da população com maior risco psicossocial e maior vulnerabilidade emocional. A nível dos CSP maior atenção deve ser dada às mulheres grávidas que são solteiras ou divorciadas, às muito jovens, com baixo nível de escolaridade e às imigrantes. Este estudo estabelece a base para um programa de intervenção com esta população, tendo como objetivo reduzir fatores de risco num espectro alargado, assim como promover a saúde mental em mulheres que engravidam. As políticas de saúde e de saúde mental deverão facilitar a implementação das medidas que são propostas.
