Autor(es): Vieira, Ana Isabel Correia de Matos de Ferreira
Data: 2017
Identificador Persistente: http://hdl.handle.net/10400.14/23113
Origem: Veritati - Repositório Institucional da Universidade Católica Portuguesa
Assunto(s): Brain activity; Self; Multisensory self-referential stimulation; Verbal stimulation; Tactile stimulation; Frailty syndrome; Elderly; Hand tactile discrimination; Social touch questionnaire; Domínio/Área Científica::Ciências Médicas::Ciências da Saúde
Whenever there is a decrease of the sensory function, whether due to a disease, trauma or to the normal aging process, a change occurs at the same time in the motor control, in body and emotions perception, in cognitive processing, in the functional activities and in the interpersonal relationships. The feeling that is generated is of loss of identity, of threat, and Self disintegration. This phenomenon of consciousness and identity is called the Self. There are many concepts of the Self but some more recent theories claim that there is only one Self. The human being is a whole and the greater this perception of the personal unit the greater physical, cognitive and emotional functionality can be reached. The Self may change when exposed to various health conditions but also due to sensory and relational experiences or due to the lack of stimulation. The stimulation we get through all sensory modalities helps build the representation we make of ourselves. However unisensory stimulation does not seem to be sufficient to promote perception of the Self as a whole. Multisensory stimulation, that it comprises meaningful and Self-referential stimuli, seems to trigger a more global consciousness of the Self. Self-referential stimuli are stimuli that are experienced as strongly related to one’s own person. The physiotherapist is a professional who distinguishes himself by the use of sensorial stimulation strategies, considered Self-referential stimulation, i.e., auditory-verbal stimulation liked to body parts and direct and prolonged manual contact with the patient´s body. But these approaches are rarely used in neurological Physiotherapy, for sensory and perceptual competences improvement and they are never used simultaneously. In reference to touch there is no concern to assess the perception that clients have about touch. Different meanings can be attributed to physical contact during therapeutic and social interactions and they may generate bonding or avoidant behaviours. If the loss of sensory function, namely the tactile sense, may lead to the disintegration of the Self, the study of this problem becomes more relevant in the elderly because it is proven that in this stage of life there is an important tactile sensory loss with implications in the motor function, in the activities of daily living and in interpersonal relationships. In this sense this thesis has as general objectives (1) to increase scientific evidence about the clinical practice of Physiotherapy; (2) to contribute to a reflection of clinical practice in Physiotherapy as it regards to the importance of sensory stimulation for the construction of the Self; (3) to allow for further understanding of the healthy aging process related to the functional and interpersonal relationships implications of tactile sensory decrease; (4) to make recommendations for enhancing the quality of provision of Physiotherapy services, specifically with regard to sensory assessment and sensory stimulation strategies. To achieve these objectives three studies were developed: (1) “Multisensory Self-referential stimulation of the lower limb – an fMRI study on healthy subjects”; (2) “Tactile Discrimination, Social Touch and Frailty criteria in elderly people”; (3) “Reliability and Validity of the European Portuguese version of the Social Touch Questionnaire”. The results and conclusions of the studies are: (1) unisensorial auditory-verbal and tactile-manual Self-referential stimulation and multisensory Self-referential stimulation elicits bilateral activations of the temporoparietal junction (TPJ), of the primary somatosensory cortex (S1), of the primary motor cortex (M1)-BA4 and of the premotor cortex (BA6). These sensorimotor areas were located in the lower-limb sensorimotor representation; Self-referential multisensory stimulation related to the body, more than unisensory one, produce a brain activation map in regions that are responsible for multisensory Self-processing. This process may represent the Core-Self. This brain map is composed of cortical and subcortical midline structures - BA7 (precuneus), left BA9 (medial prefrontal cortex), left BA30 (posterior cingulated), left thalamus, bilateral superior colliculum and left posterior cerebellum) and posterior lateral cortex (such as bilateral TPJ, bilateral posterior BA13 (insula), left BA19 and left BA37). Regarding all these structures, bilateral TPJ is the one that showed the biggest activation volume; (2) the decline of sensorial tactile discrimination of the hand is related to increasing age, to the decrease in grip strength and to higher avoidance behaviours and attitudes towards social touch. Sensorial tactile discrimination of the hand also explains frailty levels in the sample evaluated in the current study, i.e. frail elders have greater loss of sensorial discrimination then pre-frail elders. According to these results hand tactile discrimination should be used in assessment and intervention protocols in pre-frail and frail elders; (3) we produced an European Portuguese version of the Social Touch Questionnaire and is a reliable, valid and comprehensive measurement tool. It is an instrument that evaluates a range of behaviours and attitudes towards the touch and can be used by different health professionals, in clinical practice and for research purposes. Regarding the general conclusions of the studies supported by scientific evidence collected, such as: (1) brain areas activated by the multisensory stimulation performed in this study (auditory-verbal + tactile-manual) are those related to the Self processing; (2) decreased tactile sensitivity of the hand in the elderly has implications in the hand strength and in behaviour and attitudes towards social touch and can lead to difficulties in functional activities, decrease in interpersonal relations and the disorganization of the Self; (3) in case of elderly people, despite the deterioration of the sensory systems there is evidence of stabilization or increase of the multisensory integration processing; we recommend to contemplate multisensory Self-referential stimulation composed of unisensory auditory-verbal stimulus requesting to feel specific body parts and unisensory tactile-manual stimulation of the same body parts, when planning intervention strategies for healthy aging with the aim of maintaining the integrity of the elderly Self. According to the conclusions obtained in the developed studies some recommendations are presented for a more appropriate and comprehensive clinical reasoning that can lead to a more effective clinical practice in Physiotherapy.
Sempre que ocorre uma alteração da função sensitiva, quer seja devida a uma doença, a um trauma ou ao processo normal de envelhecimento, surge simultaneamente uma alteração no controlo motor, na perceção do corpo e das emoções, na cognição, nas atividades da vida diária e na participação do individuo enquanto “ser” social. O sentimento que é gerado é de perda de identidade, de ameaça e de desintegração da perceção do indivíduo como um todo. Este fenómeno de consciência pessoal é designado por Self. Na literatura são relatados vários conceitos do Self mas algumas teorias mais recentes afirmam que existe um único Self. O ser humano é um todo e quanto maior for a perceção de unidade pessoal maior funcionalidade física, cognitiva e emocional poderá ser alcançada. O Self pode alterar-se de acordo com a exposição a diferentes condições de saúde mas também devido a experiências sensoriais e relacionais que sejam relevantes para o indivíduo, ou ainda devido à falta de estimulação. A estimulação que recebemos através de todas as modalidades sensoriais ajuda a construir a representação que fazemos de nós próprios. No entanto a estimulação unisensorial parece não ser suficiente para promover a perceção do Self como um todo, sendo que, a estimulação multissensorial, desde que seja composta por estímulos significativos para o indivíduo e referenciados ao Self, parece desencadear uma consciência mais global do Self. Os estímulos referenciados ao Self são estímulos que estão relacionados fortemente com a própria pessoa, sobretudo com a perceção do seu corpo. O fisioterapeuta é um profissional que se diferencia pela utilização de estratégias de estimulação sensorial que podem ser consideradas referenciadas ao Self, tais como a estimulação verbal apelando para sentir partes do corpo e o contacto direto e prolongado das suas mãos com o corpo do utente. No entanto estas estratégias raramente são usadas na Fisioterapia com o objetivo de melhoria das competências sensoriais e percetivas e quando são aplicadas nunca são usadas em simultâneo. No que se refere a estratégias de avaliação e de intervenção que utilizam o toque, verifica-se também que não existe um cuidado sistemático em avaliar a perceção que os utentes fazem do contacto físico que é estabelecido. No entanto, diferentes significados poderão ser atribuídos a esse contacto físico durante as interações terapêuticas, podendo gerar atitudes e comportamentos de evitamento ao toque. Isto pode inviabilizar a relação terapêutica e afetar os resultados esperados. Se a perda de função sensorial, nomeadamente a função sensorial tátil pode conduzir a uma desintegração do Self, o estudo deste problema torna-se mais relevante nos idosos pois a evidência aponta para a existência de uma perda sensorial importante nesta etapa de vida, com implicações na função motora, nas atividades do dia-a-dia e nas relações interpessoais. Face ao exposto esta tese possuiu como objetivos gerais (1) aumentar a evidência científica acerca da prática clínica da Fisioterapia; (2) contribuir para uma reflexão acerca da prática clínica da Fisioterapia no que se refere à importância da estimulação sensorial na construção do Self; (3) permitir uma melhor compreensão do processo de envelhecimento saudável relacionado com as implicações do declínio da sensibilidade tátil na funcionalidade e nas relações interpessoais; (4) efetuar um conjunto de recomendações para o aumento da qualidade da prestação de serviços prestados pela Fisioterapia, especificamente relacionados com a avaliação da função sensorial e com as estratégias de estimulação sensorial. Para alcançar estes objetivos foram realizados três estudos: (1) “Multisensory Self-referential stimulation of the lower limb – an fMRI study on healthy subjects”; (2) “Tactile Discrimination, Social Touch and Frailty criteria in elderly people”; (3) “Reliability and Validity of the European Portuguese version of the Social Touch Questionnaire”. Os principais resultados e conclusões dos estudos são: (1) a estimulação unisensorial auditiva-verbal e tátil-manual referenciada ao Self, assim como a estimulação multisensorial (auditiva-verbal + tátil-manual) referenciada ao Self promovem ativações bilaterais da Junção Temporo Parietal (JTP), do córtex somatosensorial primário (S1), do córtex motor primário (M1)-BA4 e do córtex prémotor-BA6. Estas áreas sensoriomotoras foram localizadas na representação sensoriomotora dos membros inferiores; a estimulação multisensorial referenciada ao Self, comparada com a estimulação unisensorial, produz um mapa de ativação cerebral constituído por regiões que, segundo a literatura, são responsáveis pelo processamento multisensorial do Self. Este processo poderá representar o Core-Self (também designado por Eu nuclear). O mapa cerebral encontrado é composto por estruturas corticais e subcorticais da linha média do cérebro - BA7 (precuneo), BA9 esquerda (córtex pré-frontal medial), BA30 esquerda (cíngulo posterior), tálamo esquerdo, colículo superior bilateral e cerebelo posterior esquerdo, assim como pelo córtex lateral posterior - JTP bilateral, BA13 (insula posterior bilateral), BA19 esquerda e BA37 esquerda. Em relação a todas estas estruturas, a JTP bilateral foi a que mostrou maior volume de ativação; (2) o declínio da sensibilidade discriminativa da mão está relacionado com o aumento da idade, com a diminuição da força de preensão e com maior quantidade de comportamentos e atitudes de evitamento relacionados com o toque. A sensibilidade discriminativa da mão também constitui uma variável explicativa dos níveis de fragilidade da amostra de idosos selecionada para o estudo, ou seja, os idosos frágeis possuem maior perda da sensibilidade discriminativa da mão do que os idosos pré frágeis. De acordo com estes resultados recomendamos que a sensibilidade discriminativa da mão seja usada nos protocolos de avaliação e de intervenção em idosos frágeis ou em risco de se tornar frágeis; (3) produzimos uma versão Portuguesa-Europeia do “Social Touch Questionnaire” e demonstrámos que é um instrumento de medida confiável, válido e de fácil compreensão. É um instrumento que avalia uma variedade de comportamentos e atitudes relacionados com o toque social e que poderá ser utilizado por diferentes profissionais de saúde, tanto na prática clínica como na investigação. Tendo em conta as conclusões gerais dos estudos e tomando como suporte a evidência científica recolhida, tais como: (1) as áreas cerebrais ativadas com a estimulação multisensorial realizada neste trabalho (auditiva-verbal + tátil-manual) são as relacionadas com o processamento do Self, (2) a diminuição da sensibilidade tátil da mão no idoso tem implicações na força da mão e nos comportamentos e atitudes face a toque podendo conduzir a dificuldades nas atividades funcionais, a uma diminuição nas relações interpessoais e à desorganização do Self; (3) no caso dos idosos, apesar do declínio dos sistemas sensoriais, existe evidência que o processamento multisensorial cerebral estabiliza ou pode mesmo aumentar; propomos que no planeamento da intervenção para um envelhecimento saudável, cujos objetivos sejam a manutenção ou o aumento da funcionalidade e a manutenção da integridade do Self, seja contemplada a estratégia de estimulação multisensorial referenciada ao Self proposta nesta tese. De acordo com as conclusões obtidas nos estudos desenvolvidos são feitas algumas recomendações para um raciocínio clínico mais adequado e abrangente que possa conduzir a uma prática clínica em Fisioterapia mais eficaz.
