Document details

A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio respiratório do sono. Consiste num conjunto de sintomas e sinais que resulta dos episódios recorrentes de obstrução intermitente da via aérea superior, que ocorrem apesar da existência de esforço respiratório. Estima-se que esta síndrome seja muito frequente. No entanto, desconhece-se a sua verdadeira prevalência, uma vez que se encontra sub-diagnosticada. A SAOS é considerada uma doença sistémica à qual se associam várias consequências, nomeadamente doenças cardiovasculares e metabólicas, o que a torna num problema de saúde pública. As complicações cardiovasculares, pelo seu impacto individual, social e económico, são talvez as consequências mais bem estudadas da SAOS. Também os distúrbios metabólicos têm merecido especial atenção, não só pela relação bidirecional com a SAOS, mas também pela sua contribuição a nível do risco cardiovascular. A polissonografia (PSG) é o exame de eleição para o diagnóstico da SAOS. No entanto, o facto de ser um exame moroso e exigente em termos de recursos, acaba por contribuir para o sub-diagnóstico desta patologia. O tratamento de primeira linha da SAOS consiste no uso noturno de dispositivos de pressão positiva da via aérea (PAP). No entanto, os efeitos a nível clínico e fisiopatológico desta terapêutica são ainda tema de debate. Globalmente, estas razões têm sido responsáveis pela procura de métodos alternativos e que possam ser usados no diagnóstico, na avaliação do prognóstico e/ou da resposta à terapêutica. Estudos recentes têm incidido, principalmente, na procura direcionada de biomarcadores metabólicos, de inflamação e de stress oxidativo da SAOS e das patologias que lhes estão associadas. Apesar de vários candidatos a biomarcadores terem emergido nos últimos anos, nenhum foi considerado como biomarcador adequado para o diagnóstico. Este facto deve-se provavelmente à diversidade clínica e à complexidade fisiopatológica da SAOS. Assim, justifica-se trabalho adicional na pesquisa de biomarcadores, com enfoque no prognóstico e na resposta à terapêutica. Para além dos parâmetros metabólicos, especial atenção tem sido dada à homocisteína, bem como aos parâmetros do hemograma, como o red blood cell distribution width (RDW) e alguns índices plaquetários, como biomarcadores associados à morbilidade/mortalidade cardiovascular. No entanto, persistem dúvidas acerca da relação entre estes diversos parâmetros e a gravidade da SAOS, bem como quanto ao seu comportamento sob terapêutica com PAP. Adicionalmente, na procura de biomarcadores da SAOS, tem sido dado especial destaque ao stress oxidativo, por ser considerado o paradigma unificador da morbilidade cardiovascular e dos distúrbios metabólicos que lhe estão associados. Presentemente, sabe-se que os glóbulos vermelhos (GV) são os principais efetores do sistema anti-oxidante vascular. No entanto, permanece por estudar, nos doentes com SAOS, se proteínas eritrocitárias, pertencentes às vias de stress oxidativo, poderão servir de biomarcadores de gravidade e/ou de resposta à terapêutica com PAP. Assim, em alternativa à pesquisa convencional ou direcionada de biomarcadores, tem ganho expressão a pesquisa exploratória de proteínas. Neste campo, a proteómica tem sido uma ferramenta fundamental, pois permite a pesquisa simultânea de inúmeras proteínas, passíveis de serem potenciais biomarcadores de várias doenças, incluindo da SAOS. Apesar disso, até ao momento, existem poucos estudos de proteómica na SAOS e nenhum usando os GV como meio biológico. O primeiro artigo, publicado no âmbito desta tese, consistiu numa revisão acerca do estado da arte sobre a proteómica aplicada na SAOS. Neste artigo foi feita uma revisão dos estudos proteómicos realizados na população pediátrica e adulta, levados a cabo com o objetivo de identificar potenciais biomarcadores aplicados ao diagnóstico/tratamento desta entidade clínica. A presente dissertação teve como objetivo geral investigar, numa amostra de doentes com SAOS, a existência de biomarcadores de gravidade e de resposta à terapêutica, através da pesquisa direcionada tradicional (convencional) e da pesquisa exploratória (proteómica). Definiram-se como objetivos específicos avaliar, nos doentes com SAOS, o comportamento de marcadores de inflamação, metabólicos e de stress oxidativo. Em concreto, pela via convencional pretendeu-se avaliar o comportamento da homocisteína, dos parâmetros glicídicos, lipídicos e do hemograma, e pela via exploratória (proteómica) as proteínas eritrocitárias diferencialmente expressas e pertencentes às vias de stress oxidativo. Para a operacionalização destes objetivos foram desenvolvidos três estudos, para os quais se procedeu ao recrutamento sequencial de indivíduos a partir da Consulta de Patologia do Sono do Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE. Foram recolhidos dados demográficos, polissonográficos e analíticos, com base nos quais se desenvolveu uma base de dados e criou-se um biobanco de amostras biológicas. No período de 24 meses foi selecionada uma população de 103 doentes do género masculino, com idades compreendidas entre os 25 e os 60 anos, que realizaram PSG e avaliação analítica (sangue e urina). Excluíram-se doentes do género femininos, assim como portadores de outras doenças do sono, diabetes mellitus tipo I, dislipidemia familiar e doença aguda/grave. A partir dos 103 doentes estabeleceu-se um grupo de estudo com 73 doentes com SAOS e um de controlo com 30 roncadores sem SAOS. Os grupos eram comparáveis em termos de características demográficas e história clínica, exceto a maior prevalência de dislipidémia e de obesidade nos doentes com SAOS. A partir desta população foram selecionadas amostras para investigação de biomarcadores pela via direcionada, ou convencional, e pela via exploratória, ou proteómica. O primeiro estudo avaliou a homocisteína e os perfis glicémico e lipídico nos roncadores (n=30) e nos doentes com SAOS (n=73), de diferentes gravidades (46=63% eram ligeiros/moderados e os restantes eram graves). O referido estudo demonstrou que os doentes com SAOS grave podem exibir alterações do perfil glicémico mesmo na ausência de diabetes conhecida, com repercussão na glicémia, hemoglobina glicosilada (HbA1c), insulina e resistência à insulina. Estes parâmetros estiveram relacionados com a gravidade da doença. Adicionalmente, a homocisteína, os perfis glicémico e lipídico alteraram-se significativamente após 6 meses de tratamento com PAP nos doentes com SAOS grave, sugerindo o efeito protetor cardiovascular e metabólico da PAP. Concluiu-se, assim, que a homocisteína, os perfis glicémico e lipídico são parâmetros acessíveis e económicos, que podem complementar a abordagem diagnóstica e de seguimento dos doentes com SAOS. O segundo estudo avaliou os parâmetros do hemograma nos doentes com SAOS (n=73) de diferentes gravidades (em que 36 =49,3% eram ligeiros, 10 =13,7% eram moderados e 27 =37% eram graves). O estudo demonstrou uma associação positiva entre os valores do RDW e a gravidade da SAOS. Adicionalmente, foi avaliado um subgrupo de 48 doentes após 6 meses de tratamento com PAP. Verificou-se que a contagem de GV, a hemoglobina, o hematócrito e a contagem de plaquetas diminuíram de forma significativa após este período de terapêutica. Considerando a gravidade da SAOS, estes parâmeros também diminuíram de forma significativa nos doentes ligeiros mas apenas a hemoglobina, o hematócrito e a contagem das plaquetas diminuíram significativamente nos doentes graves. Estes resultados também suportam o efeito protetor cardiovascular da PAP. Concluiu-se que o RDW pode tornar-se um biomarcador sanguíneo acessível e financeiramente atrativo, potencialmente útil no estabelecimento de prioridade nos doentes com suspeita de SAOS a aguardar PSG, sendo os parâmetros eritrocitários e plaquetários vantajosos no seguimento dos doentes com SAOS sob tratamento com PAP. Para o terceiro estudo, a partir da amostra inicial e após a exclusão de diabetes tipo 2 e doença cerebrovascular, foi selecionada uma outra amostra para análise proteómica exploratória e que decorreu em duas fases, designadas de fase de descoberta e fase de validação. Na fase de descoberta, foi selecionada uma amostra de 12 roncadores e de 12 doentes com SAOS (moderados/graves). A análise proteómica foi realizada nos GV através da técnica de 2-DIGE (Difference Gel Electrophoresis) associada a espectometria de massa (mass spectrometry - MS) antes (noite) e após (manhã) a PSG, a fim de serem analisadas as variações do proteoma entre estes dois tempos. As proteínas desreguladas pertenceram ao grupo das enzimas catalíticas, de resposta ao stress e reguladores redox, como é o caso da peroxirredoxina 2 (PRDX2). Na fase de validação, foi selecionada uma outra amostra, agora de 10 roncadores e de 10 doentes com SAOS (ligeiros, moderados e graves). Verificou-se que nos GV dos doentes com SAOS, as formas monoméricas/diméricas da PRDX2 estavam mais sobreoxidadas no período da manhã comparativamente com o período da noite. Verificou-se, ainda, que os níveis matinais de PRDX2 sobreoxidada estavam correlacionados com o índice de despertar e parâmetros metabólicos (HbA1c, insulina, resistência à insulina), enquanto os níveis noturnos dos dímeros dissulfido, associados à atividade peroxidase da PRDX2, estavam relacionados com parâmetros polissonográficos (índice de distúrbio respiratório, % tempo com saturação <90% e índice de dessaturação de oxigénio). Após 6 meses de tratamento com PAP, ocorreu uma diminuição desta sobreoxidação e foram geradas formas sobreoxidadas multiméricas da PRDX 2, que se sabe apresentarem atividade de chaperone/transdução da sinalização. Após tratamento, os multímeros matinais da PRDX 2 estavam correlacionados negativamente com a glucose em jejum e os níveis de dopamina urinária. Globalmente, estes resultados apontam para a existência de stress oxidativo grave e alteração da homeostasia anti-oxidante nos GV dos doentes com SAOS ocorrendo sobretudo pela manhã, mas com consequências até à noite. O tratamento com PAP apresentou um efeito benéfico na modulação do estado redox/oligomérico da PRDX2, cujo mecanismo e funções associadas de chaperone/transdução da sinalização justificam mais investigação. A PRDX2 eritrocitária poderá ser um biomarcador promissor da gravidade da SAOS e da monitorização do seu tratamento. Em conclusão, os resultados desta tese reforçam o uso da homocisteína, dos perfis glicémico e lipídico e do hemograma como parâmetros complementares da abordagem diagnóstica e de seguimento dos doentes com SAOS. Os resultados apontam, também, para o uso do RDW como biomarcador sanguíneo de estabelecimento de prioridade nos doentes com suspeita de SAOS a aguardar PSG, e ainda que a PRDX2 eritrocitária poderá ser um biomarcador promissor da gravidade da SAOS e da monitorização do tratamento.