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RESUMO: O fibrinogénio plasmático é um fator da coagulação que desempenha um papel crítico na hemostase primária e secundária, uma vez que constitui a base do coágulo sanguíneo, após lesão de um vaso. Trata-se de uma molécula grande, estruturalmente intrincada e que circula em altas concentrações no plasma. A hemorragia leva à perda, diluição e consumo de fibrinogénio, enquanto que a hipotermia e a acidose alteram a sua capacidade funcional. Em qualquer doente que apresente uma hemorragia aguda, os níveis de fibrinogénio dependem de um equilíbrio delicado entre a sua síntese, consumo e degradação. Os procedimentos cirúrgicos, em particular as cirurgias major, estão frequentemente associadas a hemorragia, e esse facto pode representar um desafio para a hemostase. Um número crescente de estudos sustenta o facto de que a reposição de fibrinogénio ajuda a melhorar a coagulopatia adquirida e minimizar a necessidade de transfusão sanguínea, que não é inócua, além do sangue ser um bem escasso, nem sempre disponível e indiscutivelmente caro. Dada a sua importância e papel único na manutenção da hemostase, a sua rápida suplementação torna-se essencial para alcançar o controlo das perdas sanguíneas, uma vez que o aumento da síntese de fibrinogénio, pode não ser suficiente para compensar o seu consumo. Existem três possibilidades de suplementação de fibrinogénio: plasma, crioprecipitado e concentrado de fibrinogénio. O plasma e o crioprecipitado não são a fonte ideal para reposição de fibrinogénio, enquanto que o concentrado de fibrinogénio tem a vantagem de possuir uma quantidade fixa de fibrinogénio num pequeno volume, ser submetido a pasteurização e inativação viral e estar rapidamente disponível. No entanto, as evidências disponíveis sobre a relação benefício/risco do uso de concentrado de fibrinogénio para diminuir a hemorragia e complicações relacionadas, em diferentes situações clínicas, não são amplamente aceites. A maioria dos ensaios clínicos randomizados disponíveis e outros estudos clínicos concluem que o concentrado de fibrinogénio mostra eficácia e parece ser seguro, mas persistem dúvidas e resultados discrepantes. Várias décadas de farmacovigilância evidenciam poucos relatos de eventos adversos, mas devemos considerar que, além do facto de o concentrado de fibrinogénio ser um pró-coagulante, ele é administrado a doentes com coagulopatias e com outros fatores de risco cumulativos para o desenvolvimento de eventos trombóticos/tromboembólicos. O objetivo deste projeto foi avaliar a segurança do concentrado de fibrinogénio em doentes com coagulopatias adquiridas aos quais foi administrado concentrado de fibrinogénio, para correção de hipofibrinogenémia, tendo como foco a mortalidade e eventos trombóticos/tromboembólicos diagnosticados por métodos clínicos, laboratoriais e radiológicos. Esta tese foi baseada em dois estudos: uma revisão sistemática com meta-análise sobre a segurança do concentrado de fibrinogénio em doentes adultos durante o período peri operatório, e um estudo observacional prospetivo realizado num só centro, que incluiu todos os doentes xiv adultos submetidos a cirurgia programada ou de emergência com coagulopatia hemorrágica associada a administração de concentrado de fibrinogénio, dentro dos limites terapêuticos para este efeito, com a intenção de corrigir a hipofibrinogenémia. No primeiro estudo, foi realizada uma pesquisa bibliográfica extensa no PubMed/Medline, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Dois revisores administraram o processo de forma independente, examinando meticulosamente os estudos recuperados, extraindo dados e avaliando a integridade metodológica. Um terceiro revisor resolveu qualquer desacordo entre eles. O segundo estudo foi realizado no Hospital da Luz Lisboa, com o objetivo de reproduzir no mundo real, a abordagem à hemorragia associada à hipofibrinogenémia, tendo os doentes sido acompanhados até à data da alta hospitalar. Os dados colhidos foram abrangentes, incluindo idade, sexo, tipo de cirurgia, comorbidades associadas, terapia anticoagulante e/ou antiagregante e número de componentes sanguíneos transfundidos. Os dados laboratoriais sobre concentração plasmática de fibrinogénio, resultados de testes viscoelásticos, hemoglobina e contagem de plaquetas antes e após a cirurgia também foram colhidos. Os objetivos primários foram a taxa de mortalidade à data de alta e quaisquer eventos trombóticos ou tromboembólicos relatados, incluindo trombose venosa profunda, embolia pulmonar e enfarte do miocárdio até a alta hospitalar. No início do estudo, fatores de risco adicionais para eventos trombóticos/tromboembólicos, como: obesidade, tabagismo, história familiar e pessoal pregressa de eventos tromboembólicos, trombofilia hereditária, imobilidade, dias de repouso no leito e medicamentos, como anticoncecionais orais, terapia de reposição hormonal e glicocorticoides, também foram colhidos. Uma vez que estes podem representar variáveis confundentes, esses dados permitiram uma análise de estratificação estatística posterior. A revisão sistemática com meta-análise englobou dez estudos envolvendo 1391 pacientes. Verificou-se uma diminuição do risco de eventos tromboembólicos totais em doentes tratados com fibrinogénio em comparação com o grupo controlo (OR 0,65; IC 95% 0,43 a 0,98, I2 = 0%). Além disso, quando o fibrinogénio foi usado profilaticamente, resultou em menor tempo de permanência na Unidade de Cuidados Intensivos (MD -1,50; IC 95% -2,64 a -0,36), quando comparado ao seu uso terapêutico. No entanto estes resultados devem ser analisados com alguma cautela. A análise de sensibilidade em estudos de cirurgia cardiovascular não revelou diferenças estatisticamente significativas. O segundo estudo, que abrangeu 91 doentes cirúrgicos, e onde se verificou a morte de oito doentes, não revelou nenhuma associação percetível entre a administração de concentrado de fibrinogénio e mortalidade. Da mesma forma, oito doentes apresentaram eventos tromboembólicos após a cirurgia, mas todos se encontravam vivos à data da alta hospitalar. Ao contrário de outros relatos, houve uma distribuição igualitária de sexos entre esses doentes. xv Variáveis confundentes, como doenças concomitantes e história pessoal ou familiar de doença trombótica, podem fornecer explicações alternativas para esses eventos tromboembólicos. Desses oito doentes, apenas um não apresentava comorbidades associadas. Entre os sete restantes, cinco tinham história pessoal de eventos tromboembólicos e um tinha história familiar positiva. Estes doentes também apresentaram diversas situações clínicas, como infeção por COVID-19, neoplasias e fibrilhação auricular. Os doentes que sofreram eventos tromboembólicos durante a fase de acompanhamento, também tiveram tempos de internamento hospitalares mais longos e receberam mais unidades de concentrado eritrócitário. Os nossos dados indicam que a idade, a incidência de eventos tromboembólicos prévios e as cirurgias de emergência, se associaram a uma maior necessidade de transfusão de componentes sanguíneos e períodos de internamento hospitalar mais longos. Embora o uso de concentrado de fibrinogénio não pareça aumentar o risco de eventos tromboembólicos, os doentes que necessitaram de doses mais altas de concentrado de fibrinogênio também receberam mais unidades de eritrócitos. Esse achado está alinhado com uma revisão sistemática que analisou a adminstração de concentrado de fibrinogénio para controlo da hemorragia em situações de emergência. Os resultados de ambos os estudos estão alinhados e parecem reforçar as mesmas conclusões. Por um lado, os resultados da revisão sistemática com meta-análise indicam que o uso de concentrado de fibrinogénio no período peri operatório de doentes adultos sem coagulopatia traumática e não obstétricos, pode levar a benefícios potenciais. Por outro lado, os resultados do estudo prospetivo indicam um perfil de segurança favorável para o concentrado de fibrinogénio em doentes cirúrgicos, demonstrado por uma baixa incidência de óbitos e eventos tromboembólicos, atribuídos a outros fatores. No entanto, pesquisas futuras devem priorizar a minimização de viés e o aumento da robustez estatística para esclarecer de forma mais eficaz as medidas de segurança do doente, que possam ser clinicamente significativas.