Publicação
Eventos adversos e não conformidades em imagiologia
| Resumo: | Em 2000, o relatório do Instituto da Medicina, “To Err Is Human: Building A Safer Health System”, captou a atenção da opinião pública ao relevar a magnitude do problemática do erro médico e da inerente segurança do doente: cerca de 44 000 a 98 000 pessoas morrem por ano nos Estados Unidos da América devido a erros médicos. Actualmente, verifica-se um crescente interesse na gestão do risco na área médica, em particular na gestão dos eventos adversos. Tem sido sobretudo devido ao empenho da Organização Mundial de Saúde que este campo de investigação tem ganho cada vez mais a atenção que merece. A Imagiologia é uma das área de risco com grande potencial para o aparecimento de erros, nomeadamente devido à multiplicidade de técnicas utilizadas, aos diversos intervenientes e à complexidade de todo o circuito que envolve a realização de exames. Muitos dos métodos utilizados para analisar a segurança na prestação de cuidados de saúde foram adaptados de técnicas de gestão de risco em indústrias de alto risco (e.g. indústria química, nuclear e aeronáutica). É reconhecido que é possível apreender mais com os erros do que com êxitos e os sistemas de registo de erros destas industrias têm prestado um valioso contributo para o estudo da prevenção e gestão do erro. No mínimo os sistemas de registo de eventos adversos ajudam a identificar perigos e riscos, fornecendo informações relevantes sobre os aspectos do sistema que devem ser melhorados. Contudo, a acumulação de dados potencialmente relevantes contribui muito pouco para a melhoria do serviço de saúde. Torna-se fundamental aplicar modelos para identificar as causas subjacentes ao sistema, as causas fundamentais dos eventos e potenciar a partilha de experiência e conhecimento. Neste artigo, é sugerida uma solução para reduzir os eventos adversos, através da identificação e eliminação das causas fundamentais que estão na sua origem. Para tal, é descrito o modo como o Modelo de Classificação de Eindhoven foi adaptado e estendido especificamente para a Imagiologia. A abordagem proposta inclui a análise das causas fundamentais e introduz conceitos de informação incompleta através da utilização de operadores lógico-matemáticos formalmente sustentados. Este modelo é a base do sistema de registo e aprendizagem de eventos adversos e não conformidades que foi desenvolvido para a Imagiologia e que se encontra implementado em duas instituições de saúde Portuguesas. Os objectivos, características e modo de funcionamento deste sistema são apresentados ao longo deste artigo. |
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| Autores principais: | Brandão, Paulo |
| Outros Autores: | Rodrigues, Susana Isabel Magalhães da Rocha; Nelas, Luís; Neves, José; Alves, Victor |
| Assunto: | Erro médico Sistemas de classificação Imagiologia Eventos adversos Segurança do doente |
| Ano: | 2011 |
| País: | Portugal |
| Tipo de documento: | outro |
| Tipo de acesso: | acesso aberto |
| Instituição associada: | Universidade do Minho |
| Idioma: | português |
| Origem: | RepositóriUM - Universidade do Minho |
| Resumo: | Em 2000, o relatório do Instituto da Medicina, “To Err Is Human: Building A Safer Health System”, captou a atenção da opinião pública ao relevar a magnitude do problemática do erro médico e da inerente segurança do doente: cerca de 44 000 a 98 000 pessoas morrem por ano nos Estados Unidos da América devido a erros médicos. Actualmente, verifica-se um crescente interesse na gestão do risco na área médica, em particular na gestão dos eventos adversos. Tem sido sobretudo devido ao empenho da Organização Mundial de Saúde que este campo de investigação tem ganho cada vez mais a atenção que merece. A Imagiologia é uma das área de risco com grande potencial para o aparecimento de erros, nomeadamente devido à multiplicidade de técnicas utilizadas, aos diversos intervenientes e à complexidade de todo o circuito que envolve a realização de exames. Muitos dos métodos utilizados para analisar a segurança na prestação de cuidados de saúde foram adaptados de técnicas de gestão de risco em indústrias de alto risco (e.g. indústria química, nuclear e aeronáutica). É reconhecido que é possível apreender mais com os erros do que com êxitos e os sistemas de registo de erros destas industrias têm prestado um valioso contributo para o estudo da prevenção e gestão do erro. No mínimo os sistemas de registo de eventos adversos ajudam a identificar perigos e riscos, fornecendo informações relevantes sobre os aspectos do sistema que devem ser melhorados. Contudo, a acumulação de dados potencialmente relevantes contribui muito pouco para a melhoria do serviço de saúde. Torna-se fundamental aplicar modelos para identificar as causas subjacentes ao sistema, as causas fundamentais dos eventos e potenciar a partilha de experiência e conhecimento. Neste artigo, é sugerida uma solução para reduzir os eventos adversos, através da identificação e eliminação das causas fundamentais que estão na sua origem. Para tal, é descrito o modo como o Modelo de Classificação de Eindhoven foi adaptado e estendido especificamente para a Imagiologia. A abordagem proposta inclui a análise das causas fundamentais e introduz conceitos de informação incompleta através da utilização de operadores lógico-matemáticos formalmente sustentados. Este modelo é a base do sistema de registo e aprendizagem de eventos adversos e não conformidades que foi desenvolvido para a Imagiologia e que se encontra implementado em duas instituições de saúde Portuguesas. Os objectivos, características e modo de funcionamento deste sistema são apresentados ao longo deste artigo. |
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