Publicação

Beyond the accuracy of clinical reasoning : the development of a new instrument

Detalhes bibliográficos
Resumo:	O raciocínio clínico é uma competência essencial para os profissionais de medicina, envolvendo a integração de elementos contextuais, conhecimento médico e informações clínicas. Este processo tem um papel crucial na tomada de decisões eficazes e na garantia da qualidade do atendimento ao doente. Para isso os profissionais recorrem à probabilidade condicional e heurísticas no processo de raciocínio clínico; contudo, a forma como interpretam e processam as informações pode variar. Existem diversas formas para avaliar e mensurar o raciocínio clínico, como recordação estimulada por registos, mapeamento conceitual, observação direta, entre outras. Apesar da variedade de métodos de avaliação — preponderantemente direcionados para uma lógica de aptidão (certo/errado) — existe a necessidade de um instrumento psicométrico de autorrelato que mensure as perceções dos médicos acerca dos diferentes componentes do raciocínio clínico. Tal instrumento poderá fornecer medições padronizadas e perspetivas sobre o raciocínio clínico sob o ponto de vista do profissional. O modelo conceitual proposto (Goldszmidt et al., 2013) segmenta o raciocínio clínico em quatro principais grupos de tarefas: enquadramento do encontro (estabelecimento do contexto e propósito da visita do doente), diagnóstico (identificação e determinação da natureza ou causa de uma condição médica ou doença), gestão (tomada de decisões e ações para abordar a condição de saúde ou problema do doente) e autorreflexão (análise crítica dos próprios pensamentos, ações e processos de tomada de decisão no contexto do cuidado prestado ao doente). Este modelo teórico fornece uma base sólida para o estudo e a avaliação do raciocínio clínico. As perceções das diferentes componentes de raciocínio clínico podem estar associadas com características e traços individuais (e.g., criatividade e curiosidade relacionadas com o trabalho, necessidade de cognição e pensamento crítico, exercem papéis fundamentais no raciocínio clínico). Este estudo visa desenvolver um novo instrumento psicométrico — a Escala de Raciocínio Clínico (CRS — Clinical Reasoning Scale) — para mensurar as perceções dos médicos relativas às tarefas de raciocínio clínico, concentrando-se em diferentes fontes de evidência de validade (i.e., conteúdo, estrutura interna, e relações com outras variáveis). Neste estudo observacional transversal foi realizado um inquérito a médicos em Portugal com o objetivo de desenvolver uma nova CRS e examinar as propriedades psicométricas da mesma. Os participantes, membros da Ordem dos Médicos de Portugal, foram selecionados através de um método de amostragem — não probabilístico — por conveniência, e o inquérito foi administrado online usando o LimeSurvey. A CRS foi desenvolvida com base numa proposta que assenta em 9 etapas: 1) Determinar o que se deseja medir; 2) Gerar um conjunto de itens; 3) Determinar o formato da escala de resposta; 4) Revisão dos itens iniciais por especialistas; 5) Entrevista cognitiva; 6) Inclusão de itens de validação; 7) Aplicação dos itens a uma amostra de desenvolvimento; 8) Avaliação dos itens; e 9) Otimização da extensão da escala. Estas etapas permitiram criar um instrumento que aborda o raciocínio clínico com os quatro fatores propostos. A escala final incluiu 38 itens (respondidos numa escala ordinal de 1 — “Nunca” a 5 — “Sempre”) abordando as quatro dimensões do modelo conceptual: enquadramento do encontro, diagnóstico, gestão e autorreflexão. Juntamente com a CRS, os participantes preencheram instrumentos psicométricos adicionais, incluindo a Creativity Scale (CS), Critical Thinking Disposition Inventory (CDTI), Need for Cognition Scale-6 (NCS-6) e Work-Related Curiosity Scale (WORCS), que permitiram mensurar vários constructos relacionados com o raciocínio clíncio (i.e., criatividade no contexto de trablaho, pensamento crítico, necessidade de cognição e curiosidade no contexto de trabalho). A análise de dados foi realizada usando o software R, englobando estatísticas descritivas e inferenciais. A análise psicométrica incluiu a teoria clássica dos testes (e.g., α de Cronbach, e ω de McDonald), e análise de Rasch (e.g., infit e oufit). A amostra (n = 23) era composta principalmente por médicos com idade média de 38.6 anos. A maioria dos participantes era dos distritos do Porto ou Lisboa, casados ou em coabitação, e com mestrado. Tinham uma média de 10.4 anos de experiência como médicos e aproximadamente 5.75 anos nas suas organizações atuais. As evidências de validade baseadas na estrutura internal foram avaliadas através da dimensionalidade e fiabilidade. De forma geral, os itens apresentaram propriedades satisfatórias sem violações graves à normalidade univariada. Quanto aos valores de infit e outfit alguns itens apresentaram valores fora do intervalo desejável. O Mapa de Wright revelou que a maioria dos itens capturou níveis do constructo de raciocínio clínico entre -2 e 2 logits. Alguns itens (5, 6, 7 e 9) mostraram maior sensibilidade aos níveis mais baixos de perceções de raciocínio clínico, enquanto os itens 11, 28 e 37 apresentaram maior sensibilidade para níveis mais elevados. Quanto às correlações entre as dimensões da CRS, o “enquadramento do encontro” teve correlações mais fracas e não estatisticamente significativas com outras dimensões, enquanto as dimensões “diagnóstico” e “gestão” mostraram uma correlação forte e estatisticamente significativa. A consistência interna das dimensões da CRS foi avaliada, sendo que o fator “enquadramento do encontro” apresentou estimativas de α e ω ligeiramente mais baixas, as outras dimensões mostraram boa consistência interna. As evidências de validade baseadas nas relações com outras variáveis foram satisfatórias, pois foram encontradas evidências convergentes com necessidade de cognição, disposições para o pensamento crítico, curiosidade relacionada com o trabalho e criatividade. O desenvolvimento de um novo instrumento psicométrico é um processo complexo e arriscado, sem garantias de que se obterá sempre um instrumento com boas qualidades psicométricas. No presente estudo os resultados são promissores. O estudo forneceu evidências de validade e confiabilidade da CRS usando diferentes fontes de validade. A análise da estrutura interna sugeriu que a maioria dos itens apresentava estimativas de ajuste satisfatórias, embora alguns itens exibissem valores fora dos limites desejados. A análise distribucional univariada mostrou que todos os itens não apresentaram violações graves de normalidade univariada. No entanto, o tamanho limitado da amostra levantou preocupações sobre a robustez destes resultados. A confiabilidade (em termos de consistência interna) das dimensões da CRS foi geralmente satisfatória, exceto para a dimensão “enquadramento do encontro”, que apresentou valores mais baixos, indicando uma possível falta de correlação entre os itens. O estudo sugeriu que poderá ser necessário desenvolver mais items para esta dimensão a fim de —potencialmente — melhorar a sua confiabilidade. As evidências de validade com base nas relações com outras variáveis revelaram que as perceções de raciocínio clínico, medidas pela CRS, estavam positivamente correlacionadas com as perceções de criatividade e curiosidade relacionadas com o trabalho, disposições de pensamento crítico e necessidade de cognição. Esses resultados sugerem que estes construtos apresentam complementaridade e destacam a importância de promover a curiosidade e a criatividade relacionadas com o trabalho nos médicos. Apesar dos resultados promissores, o estudo apresenta algumas limitações, como a reduzida dimensão da amostra e a amostragem por conveniência não probabilística, que potencialmente introduziu viés de seleção. Pesquisas futuras devem considerar a realização de amostragem probabilística e refinar a extensão do instrumento para garantir sua praticidade — desde que – mantendo boas propriedades psicométricas. Em conclusão, a CRS oferece uma ferramenta promissora para avaliar as perceções de raciocínio clínico nos médicos em Portugal. As evidências preliminares de validade sugerem a sua utilidade potencial na investigação e prática da educação médica. Ao mensurar as perceções de raciocínio clínico dos médicos, este instrumento pode contribuir para o o aprofundar da compreensão dos processos de tomada de decisão, identificar áreas para desenvolvimento de competências e, em última análise, contribuir para a melhoria dos desfechos dos pacientes e da qualidade dos cuidados de saúde.
Autores principais:	Sinval, Jorge
Assunto:	Raciocínio clínico Escala de raciocínio clínico Psicometria Teses de Mestrado - 2024
Ano:	2024
País:	Portugal
Tipo de documento:	dissertação de mestrado
Tipo de acesso:	acesso embargado
Instituição associada:	Universidade de Lisboa
Idioma:	inglês
Origem:	Repositório da Universidade de Lisboa

Descrição
Resumo:	O raciocínio clínico é uma competência essencial para os profissionais de medicina, envolvendo a integração de elementos contextuais, conhecimento médico e informações clínicas. Este processo tem um papel crucial na tomada de decisões eficazes e na garantia da qualidade do atendimento ao doente. Para isso os profissionais recorrem à probabilidade condicional e heurísticas no processo de raciocínio clínico; contudo, a forma como interpretam e processam as informações pode variar. Existem diversas formas para avaliar e mensurar o raciocínio clínico, como recordação estimulada por registos, mapeamento conceitual, observação direta, entre outras. Apesar da variedade de métodos de avaliação — preponderantemente direcionados para uma lógica de aptidão (certo/errado) — existe a necessidade de um instrumento psicométrico de autorrelato que mensure as perceções dos médicos acerca dos diferentes componentes do raciocínio clínico. Tal instrumento poderá fornecer medições padronizadas e perspetivas sobre o raciocínio clínico sob o ponto de vista do profissional. O modelo conceitual proposto (Goldszmidt et al., 2013) segmenta o raciocínio clínico em quatro principais grupos de tarefas: enquadramento do encontro (estabelecimento do contexto e propósito da visita do doente), diagnóstico (identificação e determinação da natureza ou causa de uma condição médica ou doença), gestão (tomada de decisões e ações para abordar a condição de saúde ou problema do doente) e autorreflexão (análise crítica dos próprios pensamentos, ações e processos de tomada de decisão no contexto do cuidado prestado ao doente). Este modelo teórico fornece uma base sólida para o estudo e a avaliação do raciocínio clínico. As perceções das diferentes componentes de raciocínio clínico podem estar associadas com características e traços individuais (e.g., criatividade e curiosidade relacionadas com o trabalho, necessidade de cognição e pensamento crítico, exercem papéis fundamentais no raciocínio clínico). Este estudo visa desenvolver um novo instrumento psicométrico — a Escala de Raciocínio Clínico (CRS — Clinical Reasoning Scale) — para mensurar as perceções dos médicos relativas às tarefas de raciocínio clínico, concentrando-se em diferentes fontes de evidência de validade (i.e., conteúdo, estrutura interna, e relações com outras variáveis). Neste estudo observacional transversal foi realizado um inquérito a médicos em Portugal com o objetivo de desenvolver uma nova CRS e examinar as propriedades psicométricas da mesma. Os participantes, membros da Ordem dos Médicos de Portugal, foram selecionados através de um método de amostragem — não probabilístico — por conveniência, e o inquérito foi administrado online usando o LimeSurvey. A CRS foi desenvolvida com base numa proposta que assenta em 9 etapas: 1) Determinar o que se deseja medir; 2) Gerar um conjunto de itens; 3) Determinar o formato da escala de resposta; 4) Revisão dos itens iniciais por especialistas; 5) Entrevista cognitiva; 6) Inclusão de itens de validação; 7) Aplicação dos itens a uma amostra de desenvolvimento; 8) Avaliação dos itens; e 9) Otimização da extensão da escala. Estas etapas permitiram criar um instrumento que aborda o raciocínio clínico com os quatro fatores propostos. A escala final incluiu 38 itens (respondidos numa escala ordinal de 1 — “Nunca” a 5 — “Sempre”) abordando as quatro dimensões do modelo conceptual: enquadramento do encontro, diagnóstico, gestão e autorreflexão. Juntamente com a CRS, os participantes preencheram instrumentos psicométricos adicionais, incluindo a Creativity Scale (CS), Critical Thinking Disposition Inventory (CDTI), Need for Cognition Scale-6 (NCS-6) e Work-Related Curiosity Scale (WORCS), que permitiram mensurar vários constructos relacionados com o raciocínio clíncio (i.e., criatividade no contexto de trablaho, pensamento crítico, necessidade de cognição e curiosidade no contexto de trabalho). A análise de dados foi realizada usando o software R, englobando estatísticas descritivas e inferenciais. A análise psicométrica incluiu a teoria clássica dos testes (e.g., α de Cronbach, e ω de McDonald), e análise de Rasch (e.g., infit e oufit). A amostra (n = 23) era composta principalmente por médicos com idade média de 38.6 anos. A maioria dos participantes era dos distritos do Porto ou Lisboa, casados ou em coabitação, e com mestrado. Tinham uma média de 10.4 anos de experiência como médicos e aproximadamente 5.75 anos nas suas organizações atuais. As evidências de validade baseadas na estrutura internal foram avaliadas através da dimensionalidade e fiabilidade. De forma geral, os itens apresentaram propriedades satisfatórias sem violações graves à normalidade univariada. Quanto aos valores de infit e outfit alguns itens apresentaram valores fora do intervalo desejável. O Mapa de Wright revelou que a maioria dos itens capturou níveis do constructo de raciocínio clínico entre -2 e 2 logits. Alguns itens (5, 6, 7 e 9) mostraram maior sensibilidade aos níveis mais baixos de perceções de raciocínio clínico, enquanto os itens 11, 28 e 37 apresentaram maior sensibilidade para níveis mais elevados. Quanto às correlações entre as dimensões da CRS, o “enquadramento do encontro” teve correlações mais fracas e não estatisticamente significativas com outras dimensões, enquanto as dimensões “diagnóstico” e “gestão” mostraram uma correlação forte e estatisticamente significativa. A consistência interna das dimensões da CRS foi avaliada, sendo que o fator “enquadramento do encontro” apresentou estimativas de α e ω ligeiramente mais baixas, as outras dimensões mostraram boa consistência interna. As evidências de validade baseadas nas relações com outras variáveis foram satisfatórias, pois foram encontradas evidências convergentes com necessidade de cognição, disposições para o pensamento crítico, curiosidade relacionada com o trabalho e criatividade. O desenvolvimento de um novo instrumento psicométrico é um processo complexo e arriscado, sem garantias de que se obterá sempre um instrumento com boas qualidades psicométricas. No presente estudo os resultados são promissores. O estudo forneceu evidências de validade e confiabilidade da CRS usando diferentes fontes de validade. A análise da estrutura interna sugeriu que a maioria dos itens apresentava estimativas de ajuste satisfatórias, embora alguns itens exibissem valores fora dos limites desejados. A análise distribucional univariada mostrou que todos os itens não apresentaram violações graves de normalidade univariada. No entanto, o tamanho limitado da amostra levantou preocupações sobre a robustez destes resultados. A confiabilidade (em termos de consistência interna) das dimensões da CRS foi geralmente satisfatória, exceto para a dimensão “enquadramento do encontro”, que apresentou valores mais baixos, indicando uma possível falta de correlação entre os itens. O estudo sugeriu que poderá ser necessário desenvolver mais items para esta dimensão a fim de —potencialmente — melhorar a sua confiabilidade. As evidências de validade com base nas relações com outras variáveis revelaram que as perceções de raciocínio clínico, medidas pela CRS, estavam positivamente correlacionadas com as perceções de criatividade e curiosidade relacionadas com o trabalho, disposições de pensamento crítico e necessidade de cognição. Esses resultados sugerem que estes construtos apresentam complementaridade e destacam a importância de promover a curiosidade e a criatividade relacionadas com o trabalho nos médicos. Apesar dos resultados promissores, o estudo apresenta algumas limitações, como a reduzida dimensão da amostra e a amostragem por conveniência não probabilística, que potencialmente introduziu viés de seleção. Pesquisas futuras devem considerar a realização de amostragem probabilística e refinar a extensão do instrumento para garantir sua praticidade — desde que – mantendo boas propriedades psicométricas. Em conclusão, a CRS oferece uma ferramenta promissora para avaliar as perceções de raciocínio clínico nos médicos em Portugal. As evidências preliminares de validade sugerem a sua utilidade potencial na investigação e prática da educação médica. Ao mensurar as perceções de raciocínio clínico dos médicos, este instrumento pode contribuir para o o aprofundar da compreensão dos processos de tomada de decisão, identificar áreas para desenvolvimento de competências e, em última análise, contribuir para a melhoria dos desfechos dos pacientes e da qualidade dos cuidados de saúde.