Publicação
Erro humano e erro organizacional nas atividades de manutenção das aeronaves na perspetiva da Grounded Theory : o caso nacional
| Resumo: | Nos últimos anos ocorreram situações que demonstram que os acidentes em organizações de elevada fiabilidade têm consequências catastróficas que precisam de ser contidas ou evitadas. As medidas para a contenção e prevenção do erro estão estabelecidas nesse tipo de organizações, mas focalizam-se em evitar as consequências negativas dos erros, não analisando as consequências positivas dos mesmos (quando existem). A literatura aponta como consequências positivas a aprendizagem, a inovação e a resiliência. O trabalho conclui que de forma conceptual a consequência positiva dos erros é um aumento da Segurança Organizacional através de processos de melhoria associados à Aprendizagem Organizacional. O erro humano não deve ser primariamente entendido como a principal causa dos acidentes, mas antes como uma possível consequência da atividade organizacional. Foi necessário compreender como (How) ocorre e porque (Why) ocorre o erro organizacional; e, ainda, qual a relação entre os diferentes níveis de erro (humano, de equipa e organizacional) e os fatores organizacionais. Esta abordagem transportou o investigador para a necessidade de uma análise aprofundada do conceito de condições/erros latentes. O conhecimento das causas primárias de um incidente/acidente poderá levar a que se criem indicadores que sirvam de alertas em situações futuras e/ou se alterem essas mesmas condições para que se evitem situações idênticas. Verificou-se neste trabalho que cada incidente/acidente, depois de estudado, é uma fonte de informação absolutamente essencial para a melhoria do sistema. No entanto, existem outras fontes que necessitam de ser mais estimuladas, nomeadamente, o reporte de ocorrências e a correspondente análise e partilha de resultados na Organização. A investigação recorre a uma metodologia qualitativa e os resultados aplicam-se apenas à Organização em estudo. O modelo final explica como através do erro de manutenção aeronáutica, na Força Aérea Portuguesa, se aumenta a Segurança Organizacional. |
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| Autores principais: | Baltazar, Ana Rita Duarte Gomes Simões |
| Assunto: | Aprendizagem organizacional Erro humano Erro organizacional Manutenção de aeronaves Segurança organizacional Organizational learning Human error Organizational error Aircraft maintenance Organizational safety |
| Ano: | 2020 |
| País: | Portugal |
| Tipo de documento: | tese de doutoramento |
| Tipo de acesso: | acesso aberto |
| Instituição associada: | Universidade de Lisboa |
| Idioma: | português |
| Origem: | Repositório da Universidade de Lisboa |
| Resumo: | Nos últimos anos ocorreram situações que demonstram que os acidentes em organizações de elevada fiabilidade têm consequências catastróficas que precisam de ser contidas ou evitadas. As medidas para a contenção e prevenção do erro estão estabelecidas nesse tipo de organizações, mas focalizam-se em evitar as consequências negativas dos erros, não analisando as consequências positivas dos mesmos (quando existem). A literatura aponta como consequências positivas a aprendizagem, a inovação e a resiliência. O trabalho conclui que de forma conceptual a consequência positiva dos erros é um aumento da Segurança Organizacional através de processos de melhoria associados à Aprendizagem Organizacional. O erro humano não deve ser primariamente entendido como a principal causa dos acidentes, mas antes como uma possível consequência da atividade organizacional. Foi necessário compreender como (How) ocorre e porque (Why) ocorre o erro organizacional; e, ainda, qual a relação entre os diferentes níveis de erro (humano, de equipa e organizacional) e os fatores organizacionais. Esta abordagem transportou o investigador para a necessidade de uma análise aprofundada do conceito de condições/erros latentes. O conhecimento das causas primárias de um incidente/acidente poderá levar a que se criem indicadores que sirvam de alertas em situações futuras e/ou se alterem essas mesmas condições para que se evitem situações idênticas. Verificou-se neste trabalho que cada incidente/acidente, depois de estudado, é uma fonte de informação absolutamente essencial para a melhoria do sistema. No entanto, existem outras fontes que necessitam de ser mais estimuladas, nomeadamente, o reporte de ocorrências e a correspondente análise e partilha de resultados na Organização. A investigação recorre a uma metodologia qualitativa e os resultados aplicam-se apenas à Organização em estudo. O modelo final explica como através do erro de manutenção aeronáutica, na Força Aérea Portuguesa, se aumenta a Segurança Organizacional. |
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