Publicação

Prevention of medication-related osteonecrosis of the jaw: a systematic review

Detalhes bibliográficos
Resumo:	A osteonecrose da mandíbula associada à medicação (MRONJ) é uma síndrome relacionada com a utilização de fármacos antireabsortivos e antiangiogenicos, que são consideradas agentes de modificação óssea, utilizadas na terapêutica de determinados tipos de cancro, osteoporose, entre outras doenças. Descrita em 2003, a osteonecrose da mandíbula (ONJ) era decorrente do uso de bisfosfonatos, considerada uma síndrome de baixa incidência, porém grave, e que envolvia a destruição progressiva do osso na mandíbula. Descrita clinicamente como osso exposto ou osso que pode ser sondado através de uma fístula intraoral ou extra oral na região maxilofacial; que não cicatriza em 8 semanas, decorrente do uso das medicações citadas, e não tem histórico de radiação na cabeça e pescoço. Esta condição pode envolver a mandíbula ou a maxila. Em 2014 a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) sugeriu uma mudança na nomenclatura da síndrome, com o objetivo de unificar os critérios de diagnóstico e, devido também à associação de outros fármacos além dos bisfosfonatos. O termo que era utilizado como “osteonecrose da mandíbula relacionada com bisfosfonatos” (BRONJ) passou a ser conhecido como “osteonecrose da mandíbula relacionada com medicamentos” (MRONJ). Existe dificuldade em obter dados exatos em relação à incidência desta doença, devido à subnotificação e discrepância no reconhecimento de casos. A incidência apresenta-se maior em pacientes oncológicos, que usam altas doses de medicação intravenosa em intervalos frequentes. Em contraste com outros ossos esqueléticos, os ossos da mandíbula têm vascularidade e remodelação óssea relativamente alta em virtude do stress mecânico contínuo, que pode torná-los vulneráveis aos efeitos adversos da medicação, por essa razão curiosamente a MRONJ é principalmente limitada à região maxilofacial. A avaliação da etiologia e patogénese da MRONJ não são completamente compreendidas, mas englobam pelo menos 3 importantes fatores de risco: medicação, fatores locais e fatores sistémicos, que incluem: má saúde oral, procedimentos médico-dentários invasivos, traumas causados por próteses mal ajustadas, além de doenças sistémicas como diabetes mellitus não controlada, o tabagismo e deficiência de vitamina D. Alguns estudos concluíram que a extração dentária é o fator de risco mais importante para o aparecimento de MRONJ, sendo assim, pacientes em tratamento com altas doses e sob o efeito, por período prolongado (3-4 anos), de agentes antireabsortivos são aconselhados a evitar extrações dentárias, se possível. A prevenção e o controlo dos fatores de risco são fundamentais para evitar a osteonecrose da mandíbula. Uma melhor perceção dos fatores de risco poderá ser útil para a prevenção e tratamento direcionado, o que também, ajudaria o clínico a identificar aqueles em risco de doença rapidamente progressiva e implementar terapia apropriada ou medidas preventivas. Vários estudos encontraram menor ocorrência de osteonecrose em grupos de pacientes onde as medidas preventivas eram aplicadas por meio de uma unidade multiprofissional. O tratamento da MRONJ é desafiante e, uma terapia eficaz e adequada que melhore substancialmente o resultado ainda precisa de ser determinada. Antes de discutir os planos de tratamento, recomenda-se classificar o paciente de acordo com o risco. Aqueles considerados de “baixo risco” são os que seguem o tratamento com medicação via oral ou via intravenosa em baixas dosagens, como por exemplo no tratamento da osteoporose, osteopenia ou doença de Paget. Já os pacientes de “alto risco” são aqueles que se encontram em tratamento de doença oncológica, portadores de mieloma múltiplo ou com metástases ósseas, que frequentemente são sujeitos a uma terapia medicamentosa intravenosa em altas concentrações. Deve-se ter em consideração o tempo de tratamento, as comorbidades associadas, o uso de próteses removíveis, entre outros. Na gestão clínica da MRONJ, a abordagem preventiva deve prevalecer em todos os momentos. No tratamento da MRONJ o objetivo é eliminar a dor, a infeção e conseguir o controlo da progressão da necrose óssea. A literatura apresenta diversos relatos de tratamentos bem- sucedidos em todas as fases da MRONJ, sejam estes conservadores ou invasivos. Porém, nas principais diretrizes publicadas, a escolha do tipo de tratamento está vinculada ao estadiamento clínico do paciente. A comissão especial montada pela AAOMS em setembro de 2013, propôs o uso de um sistema de estadiamento revisto para melhor orientar as diretrizes de tratamento e recolher dados para avaliar o prognóstico em pacientes que foram expostos a terapias antireabsortivos e antiangiogenicos, intravenosas ou orais (IV ou O). Em relação a pacientes que já estão em terapia farmacológica, seja com bisfosfonatos, denosumab, ou antireabsortivos e antiangiogenicos, e que necessitam de procedimentos cirúrgicos invasivos de urgência, a literatura consultada levanta três opções: drug holiday (interrupção de medicamentos); opção terapêutica retardando o ato cirúrgico e, por fim técnicas cirúrgicas específicas que reduzam a ocorrência de MRONJ. Nesta presente revisão sistemática teve-se o objetivo de avaliar e identificar diferentes protocolos focados na prevenção da doença, e seus resultados. De acordo com a literatura, demonstrou-se que atualmente, a osteonecrose da mandibula associada a medicação não se pode prevenir completamente, contudo, os vários protocolos preventivos tem sido utilizados como forma de minimizar os riscos e auxiliar na prevenção. A maioria dos estudos relatam que um controlo dentário preventivo, com devidos tratamentos dentários realizados, antes a terapias antireabsortivos e antiangiogenicos, intravenosas ou orais, são métodos eficazes na redução de riscos e na prevenção da MRONJ. Outros estudos, sugerem o uso de profilaxia antibiótica associada a fechamento de ferida cirúrgica, uso de assépticos locais, higiene dental e bucal preventiva que levam a cura completa da mucosa oral, apresentando desta forma, um método também eficiente na redução de riscos e auxiliando na prevenção da doença. Estudos utilizando terapia fotodinâmica antimicrobiana e terapia adjuvante de fotobiomodulacao combinadas com laser terapia como medidas de suporte para acelerar a cicatrização de feridas após cirurgias na prevenção da MRONJ, juntamente com um protocolo dentário preventivo, em extrações cirúrgicas, apresentaram nenhuma complicação intraoperatória, alem disso um processo de cicatrização correto e sem intercorrências pós- operatórias. Demonstrando assim, que o uso de terapia fotodinâmica antimicrobiana na prevenção da MRONJ, proporciona resultados satisfatórios e benéficos. A utilização de concentrado de plaquetas autologos como, fibrinas ricas em plaquetas, plasma rico em plaquetas, como auxílio terapêutico em uma variedade de procedimentos cirúrgicos com a intenção de acelerar a cicatrização das feridas tem se tornado uma alternativa bastante popular. Um benefício específico do concentrado de plaquetas como as citadas acima, se deve ao fato de que são ricos em várias substâncias fundamentais para a promoção do processo de cicatrização, diminuindo assim o risco de recuperação tardia após um procedimento cirúrgico em pacientes fazendo uso de medicações antireabsortivos e/ou antiangiogenicos. Outro protocolo que demonstrou eficácia na prevenção da doença foi a utilização do processo de cicatrização de primeira intensão. Apresentando um atraumático e apropriado método de extração com um seguro fechamento da ferida. Estudos utilizaram uma técnica double-layered, espiculas ósseas foram arredondadas com a intenção de minimizar o atrito diminuindo consequentemente feridas nos tecidos moles, retalhos mucoperiosteais foram preparados com uma incisão de alívio e suturados do lado oposto do periósteo. Estes estudos também apresentaram um protocolo eficaz em relação a prevenção da MRONJ. Embora a MRONJ seja uma doença de difícil tratamento e ainda continue sendo um desafio para os profissionais, há uma necessidade de estudos mais completos sobre a doença e uma abordagem multiprofissional para o avanço no tratamento e prevenção. Entretanto, vários estudos confirmaram que uma preventiva intervenção oral e dentaria antes de iniciar terapias antireabsortivos e antiangiogenicos, intravenosas ou orais, são métodos eficazes na redução de riscos e na prevenção da MRONJ. O objetivo desta revisão sistemática foi responder à pergunta PICO: “Qual é o protocolo mais eficaz para prevenir MRONJ em pacientes recebendo tratamento com agentes antireabsortivos e / ou angiogênicos?”; fazendo uma comparabilidade entre estudos já publicados. Materiais e métodos: Uma pesquisa bibliográfica dos bancos de dados; Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), estudos publicados entre janeiro de 2016 a março de 2021, foi realizada para estudos relevantes. Revisões sistemáticas, diretrizes e muitos outros artigos relacionados com a prevenção de MRONJ foram incluídos. Os registos foram importados para o www.mendeley.com. As pesquisas em plataformas digitais foram complementadas com pesquisas manuais e vínculo de referência. Resultados: a estratégia de busca identificou 318 registos. Após uma primeira triagem dos títulos e resumos, um total de 30 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e apresentaram potencial interesse na prevenção do MRONJ. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 4 artigos foram excluídos e 26 artigos foram incluídos nesta revisão sistemática. Conclusão: Não há dados científicos publicados suficientes para apoiar uma orientação específica sobre as melhores práticas na prevenção da osteonecrose da mandíbula relacionada com medicamentos (MRONJ). Porém, alguns protocolos preventivos podem ser considerados eficazes para a prevenção e recorrência da doença.
Autores principais:	Cardoso, Luciana Lima
Assunto:	Teses de mestrado - 2021 Saúde Oral
Ano:	2021
País:	Portugal
Tipo de documento:	dissertação de mestrado
Tipo de acesso:	acesso aberto
Instituição associada:	Universidade de Lisboa
Idioma:	inglês
Origem:	Repositório da Universidade de Lisboa

Descrição
Resumo:	A osteonecrose da mandíbula associada à medicação (MRONJ) é uma síndrome relacionada com a utilização de fármacos antireabsortivos e antiangiogenicos, que são consideradas agentes de modificação óssea, utilizadas na terapêutica de determinados tipos de cancro, osteoporose, entre outras doenças. Descrita em 2003, a osteonecrose da mandíbula (ONJ) era decorrente do uso de bisfosfonatos, considerada uma síndrome de baixa incidência, porém grave, e que envolvia a destruição progressiva do osso na mandíbula. Descrita clinicamente como osso exposto ou osso que pode ser sondado através de uma fístula intraoral ou extra oral na região maxilofacial; que não cicatriza em 8 semanas, decorrente do uso das medicações citadas, e não tem histórico de radiação na cabeça e pescoço. Esta condição pode envolver a mandíbula ou a maxila. Em 2014 a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) sugeriu uma mudança na nomenclatura da síndrome, com o objetivo de unificar os critérios de diagnóstico e, devido também à associação de outros fármacos além dos bisfosfonatos. O termo que era utilizado como “osteonecrose da mandíbula relacionada com bisfosfonatos” (BRONJ) passou a ser conhecido como “osteonecrose da mandíbula relacionada com medicamentos” (MRONJ). Existe dificuldade em obter dados exatos em relação à incidência desta doença, devido à subnotificação e discrepância no reconhecimento de casos. A incidência apresenta-se maior em pacientes oncológicos, que usam altas doses de medicação intravenosa em intervalos frequentes. Em contraste com outros ossos esqueléticos, os ossos da mandíbula têm vascularidade e remodelação óssea relativamente alta em virtude do stress mecânico contínuo, que pode torná-los vulneráveis aos efeitos adversos da medicação, por essa razão curiosamente a MRONJ é principalmente limitada à região maxilofacial. A avaliação da etiologia e patogénese da MRONJ não são completamente compreendidas, mas englobam pelo menos 3 importantes fatores de risco: medicação, fatores locais e fatores sistémicos, que incluem: má saúde oral, procedimentos médico-dentários invasivos, traumas causados por próteses mal ajustadas, além de doenças sistémicas como diabetes mellitus não controlada, o tabagismo e deficiência de vitamina D. Alguns estudos concluíram que a extração dentária é o fator de risco mais importante para o aparecimento de MRONJ, sendo assim, pacientes em tratamento com altas doses e sob o efeito, por período prolongado (3-4 anos), de agentes antireabsortivos são aconselhados a evitar extrações dentárias, se possível. A prevenção e o controlo dos fatores de risco são fundamentais para evitar a osteonecrose da mandíbula. Uma melhor perceção dos fatores de risco poderá ser útil para a prevenção e tratamento direcionado, o que também, ajudaria o clínico a identificar aqueles em risco de doença rapidamente progressiva e implementar terapia apropriada ou medidas preventivas. Vários estudos encontraram menor ocorrência de osteonecrose em grupos de pacientes onde as medidas preventivas eram aplicadas por meio de uma unidade multiprofissional. O tratamento da MRONJ é desafiante e, uma terapia eficaz e adequada que melhore substancialmente o resultado ainda precisa de ser determinada. Antes de discutir os planos de tratamento, recomenda-se classificar o paciente de acordo com o risco. Aqueles considerados de “baixo risco” são os que seguem o tratamento com medicação via oral ou via intravenosa em baixas dosagens, como por exemplo no tratamento da osteoporose, osteopenia ou doença de Paget. Já os pacientes de “alto risco” são aqueles que se encontram em tratamento de doença oncológica, portadores de mieloma múltiplo ou com metástases ósseas, que frequentemente são sujeitos a uma terapia medicamentosa intravenosa em altas concentrações. Deve-se ter em consideração o tempo de tratamento, as comorbidades associadas, o uso de próteses removíveis, entre outros. Na gestão clínica da MRONJ, a abordagem preventiva deve prevalecer em todos os momentos. No tratamento da MRONJ o objetivo é eliminar a dor, a infeção e conseguir o controlo da progressão da necrose óssea. A literatura apresenta diversos relatos de tratamentos bem- sucedidos em todas as fases da MRONJ, sejam estes conservadores ou invasivos. Porém, nas principais diretrizes publicadas, a escolha do tipo de tratamento está vinculada ao estadiamento clínico do paciente. A comissão especial montada pela AAOMS em setembro de 2013, propôs o uso de um sistema de estadiamento revisto para melhor orientar as diretrizes de tratamento e recolher dados para avaliar o prognóstico em pacientes que foram expostos a terapias antireabsortivos e antiangiogenicos, intravenosas ou orais (IV ou O). Em relação a pacientes que já estão em terapia farmacológica, seja com bisfosfonatos, denosumab, ou antireabsortivos e antiangiogenicos, e que necessitam de procedimentos cirúrgicos invasivos de urgência, a literatura consultada levanta três opções: drug holiday (interrupção de medicamentos); opção terapêutica retardando o ato cirúrgico e, por fim técnicas cirúrgicas específicas que reduzam a ocorrência de MRONJ. Nesta presente revisão sistemática teve-se o objetivo de avaliar e identificar diferentes protocolos focados na prevenção da doença, e seus resultados. De acordo com a literatura, demonstrou-se que atualmente, a osteonecrose da mandibula associada a medicação não se pode prevenir completamente, contudo, os vários protocolos preventivos tem sido utilizados como forma de minimizar os riscos e auxiliar na prevenção. A maioria dos estudos relatam que um controlo dentário preventivo, com devidos tratamentos dentários realizados, antes a terapias antireabsortivos e antiangiogenicos, intravenosas ou orais, são métodos eficazes na redução de riscos e na prevenção da MRONJ. Outros estudos, sugerem o uso de profilaxia antibiótica associada a fechamento de ferida cirúrgica, uso de assépticos locais, higiene dental e bucal preventiva que levam a cura completa da mucosa oral, apresentando desta forma, um método também eficiente na redução de riscos e auxiliando na prevenção da doença. Estudos utilizando terapia fotodinâmica antimicrobiana e terapia adjuvante de fotobiomodulacao combinadas com laser terapia como medidas de suporte para acelerar a cicatrização de feridas após cirurgias na prevenção da MRONJ, juntamente com um protocolo dentário preventivo, em extrações cirúrgicas, apresentaram nenhuma complicação intraoperatória, alem disso um processo de cicatrização correto e sem intercorrências pós- operatórias. Demonstrando assim, que o uso de terapia fotodinâmica antimicrobiana na prevenção da MRONJ, proporciona resultados satisfatórios e benéficos. A utilização de concentrado de plaquetas autologos como, fibrinas ricas em plaquetas, plasma rico em plaquetas, como auxílio terapêutico em uma variedade de procedimentos cirúrgicos com a intenção de acelerar a cicatrização das feridas tem se tornado uma alternativa bastante popular. Um benefício específico do concentrado de plaquetas como as citadas acima, se deve ao fato de que são ricos em várias substâncias fundamentais para a promoção do processo de cicatrização, diminuindo assim o risco de recuperação tardia após um procedimento cirúrgico em pacientes fazendo uso de medicações antireabsortivos e/ou antiangiogenicos. Outro protocolo que demonstrou eficácia na prevenção da doença foi a utilização do processo de cicatrização de primeira intensão. Apresentando um atraumático e apropriado método de extração com um seguro fechamento da ferida. Estudos utilizaram uma técnica double-layered, espiculas ósseas foram arredondadas com a intenção de minimizar o atrito diminuindo consequentemente feridas nos tecidos moles, retalhos mucoperiosteais foram preparados com uma incisão de alívio e suturados do lado oposto do periósteo. Estes estudos também apresentaram um protocolo eficaz em relação a prevenção da MRONJ. Embora a MRONJ seja uma doença de difícil tratamento e ainda continue sendo um desafio para os profissionais, há uma necessidade de estudos mais completos sobre a doença e uma abordagem multiprofissional para o avanço no tratamento e prevenção. Entretanto, vários estudos confirmaram que uma preventiva intervenção oral e dentaria antes de iniciar terapias antireabsortivos e antiangiogenicos, intravenosas ou orais, são métodos eficazes na redução de riscos e na prevenção da MRONJ. O objetivo desta revisão sistemática foi responder à pergunta PICO: “Qual é o protocolo mais eficaz para prevenir MRONJ em pacientes recebendo tratamento com agentes antireabsortivos e / ou angiogênicos?”; fazendo uma comparabilidade entre estudos já publicados. Materiais e métodos: Uma pesquisa bibliográfica dos bancos de dados; Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), estudos publicados entre janeiro de 2016 a março de 2021, foi realizada para estudos relevantes. Revisões sistemáticas, diretrizes e muitos outros artigos relacionados com a prevenção de MRONJ foram incluídos. Os registos foram importados para o www.mendeley.com. As pesquisas em plataformas digitais foram complementadas com pesquisas manuais e vínculo de referência. Resultados: a estratégia de busca identificou 318 registos. Após uma primeira triagem dos títulos e resumos, um total de 30 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e apresentaram potencial interesse na prevenção do MRONJ. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 4 artigos foram excluídos e 26 artigos foram incluídos nesta revisão sistemática. Conclusão: Não há dados científicos publicados suficientes para apoiar uma orientação específica sobre as melhores práticas na prevenção da osteonecrose da mandíbula relacionada com medicamentos (MRONJ). Porém, alguns protocolos preventivos podem ser considerados eficazes para a prevenção e recorrência da doença.