Publicação
Contribuição para o estudo das origens pediátricas da doença pulmonar obstrutiva crónica do adulto : bronquiolite obliterante pós-infecciosa
| Resumo: | Os doentes com Bronquiolite Obliterante (BO) são em regra referenciados pela gravidade da sua situação clínica. A maioria apresenta tosse persistente, dispneia e perturbação do crescimento após um episódio de bronquiolite mais grave e com evolução mais arrastada. Fervores à auscultação pulmonar são uma constante. Desconhece-se a evolução a longo prazo de bronquiolite obliterante e permanece alguma confusão diagnóstica entre esta e outras doenças pulmonares obstrutivas crónicas com início precoce na vida. A identificação de marcadores que identifiquem a BO, que determinem a sua expressão fenotípica, extensão do compromisso e a evolução clínica e fisiopatológica, constitui um desafio na investigação diagnóstica da doença pulmonar obstrutiva crónica. Esta tese teve como principal objectivo caracterizar alterações funcionais respiratórias e imagiológicas que, de forma específica, permitissem quantificar a gravidade do atingimento fisiopatológico da BO e identificar factores diagnósticos que, em conjunto, permitissem distingui-la de outras patologias obstrutivas, como Asma problemática ou de difícil controlo (Asma), e pudessem ser utilizados como marcadores prognósticos e de resposta a terapêuticas. Foi desenhado um estudo com duas componentes, uma longitudinal observacional, retrospectiva, com medições repetidas em duas populações (BO e Asma) e outra consistindo no estudo transversal, comparativo entre as duas populações. O estudo longitudinal investiga a extensão do compromisso fisiopatológico e compara a velocidade de crescimento ou declínio dos resultados funcionais respiratórios e antropométricos em 30 doentes com BO, comparativamente a 28 doentes com asma, ao longo de um período médio de observação por doente, de 6 anos, abrangendo desde o grupo pré-escolar ao adulto jovem. Para determinar os declives dos resultados dos estudos funcionais respiratórios (EFR) foi utilizado o método de modelação para medições repetidas ao longo do tempo, “general linear mixed model”. O estudo transversal investiga a associação entre compromisso da estrutura e função, através da análise dos resultados de EFR e de achados de TC de alta resolução (TC-AR) e dos factores de risco clínicos, ambientais, atópicos e inflamatórios e o seu impacto na evolução clínica, na globalidade dos doentes e por grupo de diagnóstico. Neste estudo incluíram-se 25 doentes com BO e 15 doentes com Asma, maioritariamente subgrupos da anterior análise. Por último, através de análises de curvas ROC e de clusters, pretendeu-se investigar o poder discriminante destas variáveis face à precisão diagnóstica para BO e Asma e a eventual identificação de um grupo com características de sobreposição. Os resultados deste estudo evidenciam a precocidade do declínio dos volumes pulmonares e dos débitos ventilatórios nos doentes com BO (z-score FEV1-0,09/ano e FEV1/FVC -0,17/ano), com persistência do padrão de retenção gasosa, claramente distintos do que ocorre no grupo Asma. Nos doentes com Asma verifica-se aumento dos volumes pulmonares e dos débitos ventilatórios e apenas a razão FEV1/FVC decresce, embora com uma velocidade de declínio significativamente diferente (z-score FEV1 +0,02/ano e FEV1/FVC-0,02/ano). O padrão de retenção aérea foi um achado fisiopatológico importante no grupo BO e embora se tivesse verificado um declínio da razão RV/TLC ao longo dos anos, estes doentes permaneciam insuflados na última avaliação. O TLC manteve-se normal na quase totalidade dos doentes. Uma resposta positiva ao broncodilatador foi mais frequente no grupo Asma, mas verificou-se numa proporção significativa de doentes com BO, distinta de acordo com o valor seleccionado para a sua valorização (variação percentual ou volume de variação relativamente ao basal). Em ambos os grupos verificou-se um predomínio do género masculino e de exposição ao fumo de tabaco (superior a 60%). Internamento prolongado por um episódio agudo de doença respiratória inferior, numa criança previamente saudável, sobretudo consequente a uma infecção grave de etiologia viral, e a persistência de fervores na auscultação pulmonar foram os factores clínicos que caracterizaram BO. Em ambos os grupos ocorreu perturbação nutricional, traduzida por IMC revelador de desnutrição ou excesso de peso/obesidade, numa proporção elevada de doentes. A atopia ocorreu com maior frequência no grupo Asma, sem que se tivessem demonstrado associações determinantes com outros factores. Verificou-se associação entre o compromisso funcional e a extensão e gravidade dos achados morfológicos encontrados na TC-AR, com particular relevância nos doentes do grupo BO, sendo quase imperceptível no grupo Asma, proporcionando elementos adicionais para a caracterização e discriminação entre estes diagnósticos. Aumento do volume pulmonar, hipoatenuação inspiratória, retenção gasosa expiratória e padrão de atenuação em mosaico foram achados de TC-AR em ambos os grupos de diagnóstico. Porém, a extensão destas alterações em conjunto com bronquiectasias, espessamento da parede brônquica e bronquiolectasias foram mais graves nos doentes com BO, permitindo a discriminação com o grupo Asma. A conclusão mais surpreendente desta tese é ter verificado uma enorme sobreposição entre o espectro das características clínicas, funcionais, imagiológicas e atópicas entre os doentes com BO e a asma de difícil controlo. Na análise final, FVC%t, FEV1 (ml), testes de sensibilidade cutânea, IgE para D.pteronyssinus e padrão em mosaico de atenuação, foram as variáveis que apresentaram valores mais extremos na identificação dos grupos de diagnóstico BO e Asma e permitiram a identificação de um 3º grupo com características de sobreposição, com valores intermédios entre ambas as patologias. Demonstrou-se, adicionalmente, a aplicabilidade de ferramentas de medida, interpretação e análise, com poder diagnóstico em diferentes doenças pulmonares obstrutivas crónicas, num largo espectro etário, permitindo a continuidade de avaliação na transição entre a idade pediátrica e a idade adulta. Os resultados desta investigação poderão influenciar o desenho de estudos e os cálculos, em investigações futuras, e em ensaios clínicos terapêuticos. |
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| Autores principais: | Bandeira, Teresa, 1958- |
| Assunto: | Pediatria Bronquiolite Bronquiolite obliterante Bronquíolos Criança Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) Adulto Teses de doutoramento - 2011 |
| Ano: | 2011 |
| País: | Portugal |
| Tipo de documento: | tese de doutoramento |
| Tipo de acesso: | acesso aberto |
| Instituição associada: | Universidade de Lisboa |
| Idioma: | português |
| Origem: | Repositório da Universidade de Lisboa |
| Resumo: | Os doentes com Bronquiolite Obliterante (BO) são em regra referenciados pela gravidade da sua situação clínica. A maioria apresenta tosse persistente, dispneia e perturbação do crescimento após um episódio de bronquiolite mais grave e com evolução mais arrastada. Fervores à auscultação pulmonar são uma constante. Desconhece-se a evolução a longo prazo de bronquiolite obliterante e permanece alguma confusão diagnóstica entre esta e outras doenças pulmonares obstrutivas crónicas com início precoce na vida. A identificação de marcadores que identifiquem a BO, que determinem a sua expressão fenotípica, extensão do compromisso e a evolução clínica e fisiopatológica, constitui um desafio na investigação diagnóstica da doença pulmonar obstrutiva crónica. Esta tese teve como principal objectivo caracterizar alterações funcionais respiratórias e imagiológicas que, de forma específica, permitissem quantificar a gravidade do atingimento fisiopatológico da BO e identificar factores diagnósticos que, em conjunto, permitissem distingui-la de outras patologias obstrutivas, como Asma problemática ou de difícil controlo (Asma), e pudessem ser utilizados como marcadores prognósticos e de resposta a terapêuticas. Foi desenhado um estudo com duas componentes, uma longitudinal observacional, retrospectiva, com medições repetidas em duas populações (BO e Asma) e outra consistindo no estudo transversal, comparativo entre as duas populações. O estudo longitudinal investiga a extensão do compromisso fisiopatológico e compara a velocidade de crescimento ou declínio dos resultados funcionais respiratórios e antropométricos em 30 doentes com BO, comparativamente a 28 doentes com asma, ao longo de um período médio de observação por doente, de 6 anos, abrangendo desde o grupo pré-escolar ao adulto jovem. Para determinar os declives dos resultados dos estudos funcionais respiratórios (EFR) foi utilizado o método de modelação para medições repetidas ao longo do tempo, “general linear mixed model”. O estudo transversal investiga a associação entre compromisso da estrutura e função, através da análise dos resultados de EFR e de achados de TC de alta resolução (TC-AR) e dos factores de risco clínicos, ambientais, atópicos e inflamatórios e o seu impacto na evolução clínica, na globalidade dos doentes e por grupo de diagnóstico. Neste estudo incluíram-se 25 doentes com BO e 15 doentes com Asma, maioritariamente subgrupos da anterior análise. Por último, através de análises de curvas ROC e de clusters, pretendeu-se investigar o poder discriminante destas variáveis face à precisão diagnóstica para BO e Asma e a eventual identificação de um grupo com características de sobreposição. Os resultados deste estudo evidenciam a precocidade do declínio dos volumes pulmonares e dos débitos ventilatórios nos doentes com BO (z-score FEV1-0,09/ano e FEV1/FVC -0,17/ano), com persistência do padrão de retenção gasosa, claramente distintos do que ocorre no grupo Asma. Nos doentes com Asma verifica-se aumento dos volumes pulmonares e dos débitos ventilatórios e apenas a razão FEV1/FVC decresce, embora com uma velocidade de declínio significativamente diferente (z-score FEV1 +0,02/ano e FEV1/FVC-0,02/ano). O padrão de retenção aérea foi um achado fisiopatológico importante no grupo BO e embora se tivesse verificado um declínio da razão RV/TLC ao longo dos anos, estes doentes permaneciam insuflados na última avaliação. O TLC manteve-se normal na quase totalidade dos doentes. Uma resposta positiva ao broncodilatador foi mais frequente no grupo Asma, mas verificou-se numa proporção significativa de doentes com BO, distinta de acordo com o valor seleccionado para a sua valorização (variação percentual ou volume de variação relativamente ao basal). Em ambos os grupos verificou-se um predomínio do género masculino e de exposição ao fumo de tabaco (superior a 60%). Internamento prolongado por um episódio agudo de doença respiratória inferior, numa criança previamente saudável, sobretudo consequente a uma infecção grave de etiologia viral, e a persistência de fervores na auscultação pulmonar foram os factores clínicos que caracterizaram BO. Em ambos os grupos ocorreu perturbação nutricional, traduzida por IMC revelador de desnutrição ou excesso de peso/obesidade, numa proporção elevada de doentes. A atopia ocorreu com maior frequência no grupo Asma, sem que se tivessem demonstrado associações determinantes com outros factores. Verificou-se associação entre o compromisso funcional e a extensão e gravidade dos achados morfológicos encontrados na TC-AR, com particular relevância nos doentes do grupo BO, sendo quase imperceptível no grupo Asma, proporcionando elementos adicionais para a caracterização e discriminação entre estes diagnósticos. Aumento do volume pulmonar, hipoatenuação inspiratória, retenção gasosa expiratória e padrão de atenuação em mosaico foram achados de TC-AR em ambos os grupos de diagnóstico. Porém, a extensão destas alterações em conjunto com bronquiectasias, espessamento da parede brônquica e bronquiolectasias foram mais graves nos doentes com BO, permitindo a discriminação com o grupo Asma. A conclusão mais surpreendente desta tese é ter verificado uma enorme sobreposição entre o espectro das características clínicas, funcionais, imagiológicas e atópicas entre os doentes com BO e a asma de difícil controlo. Na análise final, FVC%t, FEV1 (ml), testes de sensibilidade cutânea, IgE para D.pteronyssinus e padrão em mosaico de atenuação, foram as variáveis que apresentaram valores mais extremos na identificação dos grupos de diagnóstico BO e Asma e permitiram a identificação de um 3º grupo com características de sobreposição, com valores intermédios entre ambas as patologias. Demonstrou-se, adicionalmente, a aplicabilidade de ferramentas de medida, interpretação e análise, com poder diagnóstico em diferentes doenças pulmonares obstrutivas crónicas, num largo espectro etário, permitindo a continuidade de avaliação na transição entre a idade pediátrica e a idade adulta. Os resultados desta investigação poderão influenciar o desenho de estudos e os cálculos, em investigações futuras, e em ensaios clínicos terapêuticos. |
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