Publicação

Symptom assessment and impact on quality of life in women with obstetric anal sphincter injury

Detalhes bibliográficos
Resumo:	Introdução: Atualmente continua a existir morbilidade materna considerável, particularmente no que toca ao trauma perineal, apesar da taxa de mortalidade materna ter vindo a diminuir. Dentro deste grupo de lesões, as lesões obstétricas do esfíncter anal (OASIS) são exemplo de uma complicação grave que pode ocorrer no parto vaginal. São a principal causa de incontinência anal e associam-se a uma diminuição da qualidade de vida. Muitas mulheres abandonam o seguimento em consulta após o parto por razões desconhecidas, e a dúvida permanece se desenvolvem sintomas de incontinência anal. O objetivo deste estudo foi avaliar sintomas atuais e impacto na qualidade de vida a longo prazo em mulheres que tiveram uma OASIS no decurso de um parto vaginal. Métodos: Este é um estudo observacional transversal. Foram incluídas mulheres com mais de 16 anos com uma laceração de terceiro ou quarto grau no decurso de um parto vaginal unifetal, num centro hospitalar universitário terciário em Lisboa, desde Maio de 2019 a Setembro de 2022. Os critérios de exclusão foram: mais do que uma OASIS, incontinência anal pré-existente, doença inflamatória do intestino, cirurgia prévia ao canal anal, e recusa em participar no estudo. As mulheres foram contactadas por telefone e convidadas a participar. Foi desenvolvido um questionário com aplicação de escalas validadas como o Wexner Score e o Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL), e perguntas adicionais sobre urgência fecal e perda fecal passiva. As mulheres sintomáticas que manifestaram desejo de acompanhamento médico foram sinalizadas para referenciação à consulta de uroginecologia. Além das respostas ao questionário, foram colhidos dados demográficos através de consulta de uma base de dados informatizada extraída do software de registo clínico ObsCareTM e através da chamada telefónica, como idade materna no parto, índice obstétrico, tipo de parto, peso do recém-nascido, grau de laceração perineal, comorbilidades, idade gestacional no parto, intervenções realizadas após a reparação primária da lesão (cirúrgicas ou não cirúrgicas), data do parto, nível de escolaridade, altura, peso (índice de massa corporal). Os dados foram analisados com recurso ao Microsoft Office Excel 365TM. Os resultados para variáveis quantitativas foram apresentados como média ± desvio-padrão 3 (mediana; amplitude interquartil); e as variáveis categóricas foram representadas por frequência absoluta e relativa (em percentagem). Resultados: Dos 62 casos elegíveis, o contacto não foi possível em 15 mulheres, uma não completou o preenchimento do questionário e quatro foram excluídas (duas recusas em participar, uma recorrência de OASIS e uma incontinência anal pré-existente). Foram incluídas 42 mulheres na análise. Um total de 19 mulheres (45%) tinham sintomas de incontinência anal e seis tinham sintomas de incontinência fecal (14%). Dezassete tinham incontinência para gases (29%), cinco tinham urgência fecal (12%) e três perda fecal passiva (7%). No Wexner score, a média para as mulheres sintomáticas foi 2,6 e para as assintomáticas foi 0,3. O FIQL demonstrou impacto na qualidade de vida, com médias de 3,7 para a escala de estilo de vida, 3,3 na escala de comportamento, 3,7 na escala de depressão e auto-perceção, e 3,6 para a escala de embaraço. A maioria das mulheres tinha uma laceração de terceiro grau (92,86%). Das mulheres em que foi possível apurar o subtipo de laceração do terceiro grau, nas mulheres sintomáticas a laceração mais frequente foi do tipo 3B (66,67%), enquanto que no grupo assintomático foi do tipo 3A. Estratificando as mulheres em grupos consoante a laceração, a maioria das mulheres com uma laceração do tipo 3A era assintomática (85,71%), enquanto que nas lacerações 3B, de quarto grau e de terceiro grau sem especificação quanto ao subtipo, a maioria das mulheres apresentava sintomas. A idade média foi 33 anos nas mulheres sintomáticas e 32 nas assintomáticas. A maioria das participantes concluíram o ensino superior, estavam empregadas e eram caucasianas. O IMC médio das mulheres sintomáticas era inferior ao das assintomáticas (23,0 versus 24,4 kg/m2). Nove das 19 mulheres sintomáticas tinham mais de 35 anos na altura do parto, enquanto no grupo assintomático eram apenas três de 23. Nenhuma das mulheres sintomáticas era fumadora, embora três mulheres assintomáticas tivessem antecedentes de tabagismo. A idade gestacional mediana era semelhante nos dois grupos (cerca de 40 semanas). O tipo de parto mais frequente no grupo das mulheres sintomáticas foi o parto eutócico e o parto sequencial (ventosa seguida de fórceps), ambos com uma frequência relativa de 31,58%, seguidos de ventosa (21,05%) e fórceps (15,79%). 4 Nas mulheres assintomáticas o tipo de parto mais frequente foi o parto eutócico e parto por ventosa (ambos com uma frequência relativa de 30,43%), seguidos de fórceps (21,74%) e por fim parto sequencial (17,39%). A maioria das mulheres, no global da amostra, teve uma episiotomia medio-lateral (63,16% das sintomáticas e 60,87% das assintomáticas). O início do trabalho de parto foi espontâneo em 68,42% das mulheres sintomáticas e em 56,52% das mulheres assintomáticas. O peso mediano do recém-nascido foi 3520 gramas no grupo sintomático e 3435 gramas no grupo assintomático. Apenas uma minoria de mulheres, no global da amostra, realizou fisioterapia do pavimento pélvico após o parto (quatro mulheres em cada grupo). Limitações: O pequeno tamanho amostral não permitiu análises de significância ou de correlação, o que limita a generalização dos nossos achados, comprometendo a validade externa. Algumas variáveis importantes tinham dados em falta, como o subtipo de laceração do terceiro grau que não estava presente nos registos de 15 mulheres porque o programa ObscareTM não tem um campo específico para este registo e falhou o registo em texto livre no diário de internamento. Assim, optou-se por em cada análise excluir as participantes com dados em falta. Este é um estudo realizado apenas num centro hospitalar – seria possível aumentar o poder estatístico dos resultados se o estudo fosse conduzido em várias maternidades. Poderá haver viés de seleção neste estudo, caso as mulheres que aceitaram participar sejam as mais sintomáticas. Pontos fortes: Alguns pontos fortes deste trabalho foram a utilização de questionários validados para a língua portuguesa recomendados por sociedades internacionais, e a adição de perguntas suplementares a avaliar urgência fecal e perda fecal passiva. Também a realçar a utilização de definições de desfechos recomendados pela International Urogynecological Association e de sistemas de classificação internacionais como a classificação de Sultan de lacerações do períneo. Acrescenta-se a utilização de dados informatizados extraídos do ObsCareTM para recolha de características demográficas das participantes, e o facto de que as mulheres sintomáticas que manifestaram desejo em ser referenciadas à consulta de uroginecologia terem sido sinalizadas. 5 Conclusão: As OASIS são uma complicação grave no que diz respeito ao trauma perineal decorrente do parto vaginal e podem ter um impacto dramático na qualidade de vida de uma mulher. Verificámos que uma pequena, mas não desprezível, percentagem de mulheres tem sintomas de incontinência fecal após uma OASIS numa avaliação a longo prazo. Os fatores que influenciam a gravidade dos sintomas após OASIS devem ser mais investigados e deve ser melhorada a educação das mulheres sobre as consequências da sua laceração, bem como a discussão das opções de tratamento conservador e o acompanhamento subsequente antes da alta da maternidade.
Autores principais:	Amaro, Ana Margarida Pereira
Assunto:	Lesão obstétrica do esfíncter anal Incontinência anal Score de Wexner Incontinência fecal Fecal incontinence quality of life scale Obstetrícia
Ano:	2023
País:	Portugal
Tipo de documento:	dissertação de mestrado
Tipo de acesso:	acesso restrito
Instituição associada:	Universidade de Lisboa
Idioma:	inglês
Origem:	Repositório da Universidade de Lisboa

Descrição
Resumo:	Introdução: Atualmente continua a existir morbilidade materna considerável, particularmente no que toca ao trauma perineal, apesar da taxa de mortalidade materna ter vindo a diminuir. Dentro deste grupo de lesões, as lesões obstétricas do esfíncter anal (OASIS) são exemplo de uma complicação grave que pode ocorrer no parto vaginal. São a principal causa de incontinência anal e associam-se a uma diminuição da qualidade de vida. Muitas mulheres abandonam o seguimento em consulta após o parto por razões desconhecidas, e a dúvida permanece se desenvolvem sintomas de incontinência anal. O objetivo deste estudo foi avaliar sintomas atuais e impacto na qualidade de vida a longo prazo em mulheres que tiveram uma OASIS no decurso de um parto vaginal. Métodos: Este é um estudo observacional transversal. Foram incluídas mulheres com mais de 16 anos com uma laceração de terceiro ou quarto grau no decurso de um parto vaginal unifetal, num centro hospitalar universitário terciário em Lisboa, desde Maio de 2019 a Setembro de 2022. Os critérios de exclusão foram: mais do que uma OASIS, incontinência anal pré-existente, doença inflamatória do intestino, cirurgia prévia ao canal anal, e recusa em participar no estudo. As mulheres foram contactadas por telefone e convidadas a participar. Foi desenvolvido um questionário com aplicação de escalas validadas como o Wexner Score e o Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL), e perguntas adicionais sobre urgência fecal e perda fecal passiva. As mulheres sintomáticas que manifestaram desejo de acompanhamento médico foram sinalizadas para referenciação à consulta de uroginecologia. Além das respostas ao questionário, foram colhidos dados demográficos através de consulta de uma base de dados informatizada extraída do software de registo clínico ObsCareTM e através da chamada telefónica, como idade materna no parto, índice obstétrico, tipo de parto, peso do recém-nascido, grau de laceração perineal, comorbilidades, idade gestacional no parto, intervenções realizadas após a reparação primária da lesão (cirúrgicas ou não cirúrgicas), data do parto, nível de escolaridade, altura, peso (índice de massa corporal). Os dados foram analisados com recurso ao Microsoft Office Excel 365TM. Os resultados para variáveis quantitativas foram apresentados como média ± desvio-padrão 3 (mediana; amplitude interquartil); e as variáveis categóricas foram representadas por frequência absoluta e relativa (em percentagem). Resultados: Dos 62 casos elegíveis, o contacto não foi possível em 15 mulheres, uma não completou o preenchimento do questionário e quatro foram excluídas (duas recusas em participar, uma recorrência de OASIS e uma incontinência anal pré-existente). Foram incluídas 42 mulheres na análise. Um total de 19 mulheres (45%) tinham sintomas de incontinência anal e seis tinham sintomas de incontinência fecal (14%). Dezassete tinham incontinência para gases (29%), cinco tinham urgência fecal (12%) e três perda fecal passiva (7%). No Wexner score, a média para as mulheres sintomáticas foi 2,6 e para as assintomáticas foi 0,3. O FIQL demonstrou impacto na qualidade de vida, com médias de 3,7 para a escala de estilo de vida, 3,3 na escala de comportamento, 3,7 na escala de depressão e auto-perceção, e 3,6 para a escala de embaraço. A maioria das mulheres tinha uma laceração de terceiro grau (92,86%). Das mulheres em que foi possível apurar o subtipo de laceração do terceiro grau, nas mulheres sintomáticas a laceração mais frequente foi do tipo 3B (66,67%), enquanto que no grupo assintomático foi do tipo 3A. Estratificando as mulheres em grupos consoante a laceração, a maioria das mulheres com uma laceração do tipo 3A era assintomática (85,71%), enquanto que nas lacerações 3B, de quarto grau e de terceiro grau sem especificação quanto ao subtipo, a maioria das mulheres apresentava sintomas. A idade média foi 33 anos nas mulheres sintomáticas e 32 nas assintomáticas. A maioria das participantes concluíram o ensino superior, estavam empregadas e eram caucasianas. O IMC médio das mulheres sintomáticas era inferior ao das assintomáticas (23,0 versus 24,4 kg/m2). Nove das 19 mulheres sintomáticas tinham mais de 35 anos na altura do parto, enquanto no grupo assintomático eram apenas três de 23. Nenhuma das mulheres sintomáticas era fumadora, embora três mulheres assintomáticas tivessem antecedentes de tabagismo. A idade gestacional mediana era semelhante nos dois grupos (cerca de 40 semanas). O tipo de parto mais frequente no grupo das mulheres sintomáticas foi o parto eutócico e o parto sequencial (ventosa seguida de fórceps), ambos com uma frequência relativa de 31,58%, seguidos de ventosa (21,05%) e fórceps (15,79%). 4 Nas mulheres assintomáticas o tipo de parto mais frequente foi o parto eutócico e parto por ventosa (ambos com uma frequência relativa de 30,43%), seguidos de fórceps (21,74%) e por fim parto sequencial (17,39%). A maioria das mulheres, no global da amostra, teve uma episiotomia medio-lateral (63,16% das sintomáticas e 60,87% das assintomáticas). O início do trabalho de parto foi espontâneo em 68,42% das mulheres sintomáticas e em 56,52% das mulheres assintomáticas. O peso mediano do recém-nascido foi 3520 gramas no grupo sintomático e 3435 gramas no grupo assintomático. Apenas uma minoria de mulheres, no global da amostra, realizou fisioterapia do pavimento pélvico após o parto (quatro mulheres em cada grupo). Limitações: O pequeno tamanho amostral não permitiu análises de significância ou de correlação, o que limita a generalização dos nossos achados, comprometendo a validade externa. Algumas variáveis importantes tinham dados em falta, como o subtipo de laceração do terceiro grau que não estava presente nos registos de 15 mulheres porque o programa ObscareTM não tem um campo específico para este registo e falhou o registo em texto livre no diário de internamento. Assim, optou-se por em cada análise excluir as participantes com dados em falta. Este é um estudo realizado apenas num centro hospitalar – seria possível aumentar o poder estatístico dos resultados se o estudo fosse conduzido em várias maternidades. Poderá haver viés de seleção neste estudo, caso as mulheres que aceitaram participar sejam as mais sintomáticas. Pontos fortes: Alguns pontos fortes deste trabalho foram a utilização de questionários validados para a língua portuguesa recomendados por sociedades internacionais, e a adição de perguntas suplementares a avaliar urgência fecal e perda fecal passiva. Também a realçar a utilização de definições de desfechos recomendados pela International Urogynecological Association e de sistemas de classificação internacionais como a classificação de Sultan de lacerações do períneo. Acrescenta-se a utilização de dados informatizados extraídos do ObsCareTM para recolha de características demográficas das participantes, e o facto de que as mulheres sintomáticas que manifestaram desejo em ser referenciadas à consulta de uroginecologia terem sido sinalizadas. 5 Conclusão: As OASIS são uma complicação grave no que diz respeito ao trauma perineal decorrente do parto vaginal e podem ter um impacto dramático na qualidade de vida de uma mulher. Verificámos que uma pequena, mas não desprezível, percentagem de mulheres tem sintomas de incontinência fecal após uma OASIS numa avaliação a longo prazo. Os fatores que influenciam a gravidade dos sintomas após OASIS devem ser mais investigados e deve ser melhorada a educação das mulheres sobre as consequências da sua laceração, bem como a discussão das opções de tratamento conservador e o acompanhamento subsequente antes da alta da maternidade.